课件：常见泌尿外科疾病的诊治张大宏.ppt

常见泌尿外科疾病的诊治,浙江省人民医院 泌尿一科 泌尿腔镜中心 张大宏,泌尿系统常见疾病,一、泌尿系感染 二、泌尿系结石 三、前列腺疾病,一、泌尿系感染,定义： 又称尿路感染:是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症 可有或无临床症状 包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道,常见致病菌,G杆菌最常见 8090 ， 大肠杆菌最常见 副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等。 G菌 510 主要为粪链球菌，葡萄球菌。,特殊感染,结核 霉菌 双球菌 支原体、衣原体,感染途径,上行感染： 肠道、生殖道寄生菌，尤其是大肠杆菌 血行感染： 金葡败血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌。 淋巴感染：罕见,机体内的防卫机能,排尿可带走大部分细菌 膀胱粘膜具有杀菌能力 （分泌有机酸，IgA，吞噬） 尿PH低：高浓度尿素，有机酸， 过分低张及高张。 膀胱粘膜分泌抗体 男性前列腺液有抗G杆菌的作用,分类,按微生物：细菌性与真菌性 按临床症状：无症状性 有症状性 有无解剖上的异常：简单性及复杂性 按发生的次数：初发性与再发性 按发生部位：上尿路感染与下尿路感染,尿路感染的发病率,我国人口普查：0.91% 女性人群普查：2.05% 35%的女性在一生中至少有一次发作 可见于各种年龄,易感因素,尿路梗阻 膀胱输尿管返流及尿路的畸形 器械检查：导尿留滞导尿管，膀胱 镜及逆行造影。 代谢因素：慢性失钾，高尿酸，高 血钙及酸碱失衡，糖尿病。 妊娠 其他,诊断标准 （1）,1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时） 细菌培养105/ml 2、清洁中段尿沉渣 （或有尿路感染症状者。） WBC10/HP 12可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌 仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。,诊断标准（2）,3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。 4、清晨尿沉渣G染色 1个/油镜，可确诊 5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如 此，结合临床症状亦可确诊。,治疗,感染 人群 药物 疗程 非复杂性膀胱炎 年轻女性 磺胺类、喹诺酮类 3天 膀胱炎 糖尿病、反复发作、 同上、头孢菌素及 7天 有症状者、65岁 呋喃坦叮 妊娠妇女 阿莫西林、头孢菌 7天 素、磺胺类 急性肾盂肾炎 门诊女性 喹诺酮类、头孢 1014天 菌素、磺胺类 住院病人 同上，氨苄青霉素 14天 庆大霉素 复杂性感染 门诊病人 喹诺酮类 1014天 住院病人 喹诺酮类、头孢菌 14天 素、氨苄庆大霉素,无症状性细菌尿,非妊娠妇女，一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。 妊娠妇女必须治疗，预防急性肾盂肾炎发生，必要时可长疗程低剂量抑菌治疗。 学龄前儿童，要予治疗。 老年人不予治疗，与寿命无关。 尿路有复杂情况者，常不能根治，一般不予治疗。,尿路刺激症状,短疗程治疗 随诊47天 无症状 有症状 尿液检查及尿培养 均阴性 脓尿无菌尿 菌尿伴/不伴脓尿 观察，对症 治疗衣原体 加强治疗,反复泌尿系感染,有症状的急性发作 短疗程治疗 随诊47天 有效 无效 有反复发作病史 耐药菌感染 敏感菌感染 建议长疗程低 短程敏感 6周大剂量 剂量预防治疗 抗生素 抗生素治疗 有效 无效,疗效评估,见效: 疗程完成后, 细菌尿(-) 治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且 停药1周和1月后仍(-)或为重新感染 失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或 随访期内复发,预防,多饮水，多排尿。 注意局部卫生。 避免使用器械操作。 性生活前后预防 膀胱输尿管返流的患者，要养成“二次排尿”的习惯。,二、泌尿系结石,泌尿外科常见疾病之一 引起肾绞痛的主要原因,尿路结石的形成机制,结石形成部位：肾脏和膀胱 结石病因： 部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。 大部分结石病因不清楚。,结石形成四种学说,异质成核 取向附生 结石基质 尿液晶体抑制物质减少,分类,发生的部位： 上尿路结石：肾结石、输尿管结石 下尿路结石：膀胱结石、尿道结石 成分：草酸盐结石、磷酸盐结石、尿酸和尿酸盐结石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石 形成机制： 代谢性结石和感染性结石,流行病学因素,年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男） 和55岁（女）左右 饮食与结石：动物蛋白、精制糖、纤维 素上尿路结石形成 饮水、高温环境及活动,大多数草酸钙结石病因不明 磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和 梗阻有关 胱氨酸结石与遗传有关 尿酸结石由尿酸代谢异常所致,尿结石成分及其性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色 磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角 形结石 胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观 尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片 不显示,上尿路结石,临床表现： 与活动有关的血尿和疼痛 其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关 结石越小症状越明显,疼痛特点,UPJ或上段输尿管梗阻：疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。 输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。 输尿管膀胱壁段或输尿管口处：膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛,血尿（损伤粘膜）,镜下血尿，可见血凝块 肉眼血尿，更为常见,结石合并感染,尿频、尿急、尿痛 急性肾盂肾炎或肾积脓 发热、寒颤,诊断,病史：与活动有关的疼痛和血尿 实验室检查： (1)尿常规检查：可有镜下血尿 (2)尿细菌培养 (3)酌情测定血钙、磷、肌酐、草酸含量等，了解代谢状况 (4)肾功能测定,影像学诊断,KUB平片：95%显影，必要时左侧位片 IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形 B超：初诊或补充检查 CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石 MRU：显示结石部位及积水情况,输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗,鉴别诊断,胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎 卵巢囊肿扭转,治疗方案,结石大小、数目、部位 肾功能和全身情况 有无明确病因及代谢异常 有无梗阻、感染及其程度,（一）保守治疗,适应征： 结石直径小于0.6 cm； 结石表面光滑； 结石以下尿路无梗阻； 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周； 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法； 经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。,排石方法,观察：尿石有无排出 大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 昼夜均匀 双氯芬酸钠栓剂纳肛 口服受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂,1受体阻滞剂 作用于 1受体,舒张尿道及 前列腺部 平滑肌,舒张 膀胱颈 平滑肌,舒张输尿管 特别是 输尿管下段 平滑肌,松弛结石 排除通路 各部分的 平滑肌,有效排石,受体阻滞剂促进排石作用机制,中医中药 溶石疗法 适度运动,肾绞痛治疗,非甾体类镇痛抗炎药物：扶他林，消炎痛 阿片类镇痛药：哌替啶，曲马多等 解痉药：阿托品，黄体酮，硝苯地平，哈乐等 针刺，耳针等,(二)体外冲击波碎石(ESWL),X线、B超定位 结石2.0cm 结石以下尿路无梗阻 次数：3次 间隔：1014天,（三）手术治疗,经皮肾镜 输尿管镜、输尿管软镜 腹腔镜 开放手术,下尿路结石,膀胱结石 尿道结石,膀胱结石,临床表现：排尿中断；疼痛，放射至阴茎头和远端尿道；排尿困难；膀胱刺激症 诊 断：X线；B超；膀胱镜检；直肠指诊 治 疗：经膀胱镜碎石 耻骨上膀胱切开取石术,尿道结石,典型表现：急性尿潴留伴会阴剧痛 亦可排尿困难，点滴排尿 诊断：扪诊、直肠指诊、B超和X线检查 治疗：位于舟状窝挤出 前端尿道钩取或钳出 后尿道推入膀胱,三、前列腺疾病,前列腺炎 良性前列腺增生 前列腺癌,前列腺炎,发病率：前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。,前列腺炎传统分类,急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎 (proststitis),慢性细菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非细菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),2019/8/31,49,可编辑,NIH前列腺炎分类系统(1995年),CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,评价,90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。,病因学,急性细菌性前列腺炎（ABP）： 血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症， 主要致病菌：淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。 慢性细菌性前列腺炎（CBP） ： 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。 常见致病菌：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。,慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS） A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；,B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺 乏EPS及尿流动力学改变，完全为一种 盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。 无症状炎性前列腺炎（AIP）： 病因不明，目前相关研究较少。,慢性前列腺炎,由于症状、体征较为近似、模糊。也有人把这一组症状（包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”（chronic prostatitis syndrome，CPS）,慢性前列腺炎病因构成,(据Brunner et al,1983),临床表现,年龄20-45岁的青壮年。 疼痛：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部位的疼痛与不适，射精后的疼痛与不适。,排尿刺激症状：尿频、尿痛、排尿踌躇、尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴部不适感。 性功能异常：早泄、阳萎、血精。 其它：胃肠道反应、神经衰弱。,临床症状只能提示可能存在前列腺炎， 若需分类诊断则要有相关实验室检查,EPS,WBC数10个白细胞/HP 卵磷脂量 确定前列腺炎症的最重要的指标 初、中段尿无白细胞时诊断特异性较强,VB1: 初段尿10ml VB2: 中段尿10ml;( 尿量达200ml时) EPS： 前列腺按摩液 VB3： 前列腺按摩后最初10ml尿液,） Meares-Stamey 实验（四杯实验）,精液分析,精液中白细胞计数106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染 缺乏定位诊断作用 了解前列腺炎对精液质量的影响 对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。,细菌培养,EPS或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。,经直肠前列腺超声,价廉、方便、迅速 可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检 急性期禁忌,治疗,急性细菌性前列腺炎（） 选用针对敏感致病菌的抗生素 若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）,慢性细菌性前列腺炎（）,选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。,对症治疗,镇痛：非甾体类抗炎药物如双氯灭痛 1-受体阻制剂 镇静剂 理疗方法：前列腺按摩、前列腺微波治疗等。,抗炎治疗,原则：用脂溶性、离解常数高、与血清蛋白结合低的碱性药物 喹诺酮类、大环内脂类、磺胺类 尽可能根据培养结果给药 单一或联合用药 用药时间（6-12周）,慢性非细菌性前列腺炎（）,早期可短期试用抗生素治疗 不可过度依赖抗生素治疗,炎性CPPS（A）可选治疗 药物及措施,1-受体阻制剂/或合用抗菌药物 植物制剂 别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激） 非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等 镇静剂 理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等） 肌松肌（氯唑沙宗） 心理治疗 生物反馈治疗,无症状细菌性前列腺炎(AIP),一般不需治疗，除非伴有男性不育或 准备进行腔内检查和操作。,良性前列腺增生(BPH),是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 主要表现：组织学：前列腺间质、腺体增生 解剖学：前列腺增大 临床症状：下尿路症状（LUTS） 尿动力学：膀胱出口梗阻（BOO）,病因,年龄的增长 有功能的睾丸,治疗,观察和随访 药物治疗 手术治疗,临床 实际,药物治疗BPH的三级目标 短期目标：缓解症状 长期目标：延缓疾病进展，预防合并症发生 总体目标：减少药物副作用的同时保证患者的生活质量,注重短期目标，忽略长期目标,关于药物治疗,BPH进展的强有力预测因子,前列腺体积增大是BPH临床进展的危险因素,Anderson JB, et al. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determining the risk. Eur Urol 2001; 39: 3909.,BPH的临床进展性表现,随着年龄增长，前列腺逐渐增大，梗阻逐渐加重，出现与梗阻相关的合并症 最大尿流率进行性下降 下尿路症状加重而导致患者生活质量下降 BPH相关并发症的发生 BPH手术几率上升,6. Michael Marberger. The MTOPS study: new findings, new insights, and clininal implications for the managerment of BPH. Eruopean Urology, 2006:Supp5;628-633.,-阻滞剂,5-还原酶抑制剂,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌6 改善症状，增加 尿流率6 标,通过激素调节机制缩小前列腺体积6 改善症状，增加尿流率，预防BPH进展6 本,BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）,BPH治疗的药物,治疗组,对照组,保列治治疗对前列腺体积的影响,4年PLESS研究,药物治疗对前列腺体积的影响1,A,前列腺体积较基线值变化 百分数(%)平均值标准差,降低32% P0.001,非那雄胺 与安慰剂比较的4年研究结果,PLESS = 非那雄胺长期疗效及安全性研究（PROSCAR Long-term Efficacy and Safety Study）,1.John D.McConnell et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338:557-63,引自John D.McConnell et al.,1.John D.McConnell et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338:557-63,非那雄胺减少BPH相关手术风险达55 1,A,PLESS = 非那雄胺长期疗效及安全性研究（PROSCAR Long-term Efficacy and Safety Study） BPH = 良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）,4年PLESS研究,引自 John D.McConnell et al.,需要外科手术治疗的概率（%）,55% 危险性降低 (与安慰剂组相比p0.001),年,BPH的药物治疗,BPH的诊断,CUA推荐诊断项目 病史询问 IPSS 生活质量评分 直肠指诊 血清PSA 超声检查（体积和残余尿） 尿流率检查 CUA可选诊断项目 排尿日记、血肌酐测定、静脉尿路造影、尿道造影、尿动力学、尿道膀胱镜 不推荐的诊断项目 CT、MRI,患者的主观症状评分,I-PSS评分标准是目前国际公认的评估BPH患者症状严重程度的最佳手段,国际前列腺症状（I-PSS）评分表,I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分,临床 实际,手术指证： 重度下尿路症状影响生活质量 三个“反复”，两个“合并”（反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发性上尿路积水）,部分轻症患者可能要求直接手术，“一劳永逸” 对这部分患者的医生态度：来者不拒 or慎重考虑？,关于手术指证的掌握,手术方法,一般手术 经尿道前列腺电切术（TURP）（金标准） 经尿道前列腺切开术（TUIP） 开放前列腺摘除术 经尿道前列腺电汽化术（TUVP） 经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）,激光治疗 经尿道钬激光前列腺剜除术 经尿道激光汽化术 经尿道激光凝固术,其他治疗 经尿道微波热疗（TUMT） 经尿道针刺消融术（TUNA）,前列腺癌（早期诊断）,我国前列腺癌已居泌尿男生殖系肿瘤的第三位 前列腺癌早期治疗可能使患者获得治愈 早期诊断和治疗对预后至关重要。,主要手段,DRE、 TRUS 及血清PSA 穿刺活检,穿刺指征,直肠指检发现结节，B超发现前列腺低回