课件：ACS的救治精讲.ppt

ACS的救治,中山大学附属一院CCU林春喜,2,急性冠脉综合征 （acute coronary syndromes, ACS）,是一组冠状动脉粥样硬化 斑块破裂、血栓形成或血 管痉挛而致急性或亚急性 心肌缺血的临床综合征 ,3,冠状动脉硬化症：一种慢性炎性疾病 伴急性发作,时间,不稳定 斑块,稳定斑块 脆性/稳定的,急性冠状动脉 事件,斑块破裂,斑块破裂,急性冠状动脉 事件,急性冠状动脉 事件,斑块破裂,4,ACS的分类,5,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,6,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,7,伴有ST段持续抬高的急性冠脉综合症（STE-ACS),8,主要思想,早期诊断及分诊 尽早开始再灌注治疗 优化二级预防,9,10,再灌注治疗,溶栓治疗 介入治疗(PCI) 直接PCI 补救性PCI 急诊CABG,11,STE-ACS患者的紧急再灌注治疗,持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv； 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。,12,13,院前诊断及分诊（最佳途径）,Ambulance,症状符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI条件 的医院,EMS: 急诊医疗体系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生; PCI: 经皮冠脉介入治疗 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免,* 24/7 service,14,最佳再灌注治疗策略的选择,15,最佳再灌注治疗策略的选择,（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： 具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者； 高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。,16,STEMI :直接 PCI vs 院内溶栓治疗,Keeley and Grines Lancet. 2003.,Frequency, %,死亡,死亡 （除外SHOCK 研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性 再梗或卒中,长期疗效,短期疗效,P = 0.0019,P = 0.0053,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P = 0.0002,P = 0.0003,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P = 0.0032,P 0.0001,P = 0.0004,-,-,-,死亡,死亡 （除外SHOCK 研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性 再梗或卒中,17,STEMI: 就地溶栓 vs 转运 PCI,Frequency , %,P = 0.057,P 0.0001,P = 0.049,P = 0.25,P 0.0001,Keeley and Grines Lancet. 2003.,18,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,溶栓治疗 D2N,直接PCI D2B,GRACE 注册研究的资料,19,再灌注,再灌注治疗: 重要的时间段,STEMI发生,FMC,开始溶栓,再灌注,STEMI发生,FMC,建立通路,患者依赖的,(组织依赖的),组织依赖的,“PCI相关的延迟”,球囊扩张,FMC:首次求医,20,Betriu and Masotti 死亡率的时间等效点: 110 min Am J Card 2005;95:100-101,Nallomothu, Antman and Bates 死亡率的时间等效点: 62 min Am J Cardiol 2004;94:772-774,Nallomothu, Antman and Bates 死亡率的时间等效点: 170 min Am J Cardiol 2004;94:772-774,Fibrin-specific,All RCT,SK,时间的重要性,21,Boersma E. et al. Eur Heart J 2006 27:779-788,PCI vs. Lysis:时间的重要性 21项随机研究的资料,22,Odds of Death with Fibrinolysis,PCI Better,Fibrinolysis Better,Pinto et al. Circulation, 2006,PCI vs. Lysis:时间的重要性 NRMI 2,3 及 4 注册的资料,23,我们的情况,24,瓶颈环节,不典型患者的早期识别 症状不典型 年轻患者 以其他症状为主诉，如心衰、剑突下痛等 恶心、呕吐 . 心电图不典型 超急性期心电图 左束支传导阻滞的患者,25,瓶颈环节,患者相关的时间延迟 就诊时间的延迟 获取知情同意的时间延迟 经济因素 人文因素 其他医源性的时间延迟 人力资源（团队的动员及召集） 物质资源（导管室的情况） 其他：转运的延迟等,26,再灌注治疗: 直接 PCI,27,再灌注治疗:溶栓,28,再灌注策略,29,急诊室的工作,描记18导联心电图（注意有无右室、正后壁心肌梗死） 开通静脉通道，给氧 镇静、止痛、维持心电血压稳定 药物准备 负荷剂量阿司匹林、氯吡格雷 肝素/低分子肝素 受体阻滞剂 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂 完善相关血液学检查,30,直接 PCI: 辅助治疗,31,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,32,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,33,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,34,抗栓治疗：未进行再灌注治疗时,2019/8/31,35,可编辑,36,抗凝治疗,普通肝素： 溶栓治疗的辅助治疗 用法：冲击量5000U静注，维持1000 Uh滴注48h, 随之用低分子肝素 监测：测aPTT Q4-6h，调整剂量，apTT延长至对照的1.5-2.0倍(50-70s) 尿激酶溶栓时：溶栓后6h开始测定aPTT，待恢复到约70秒时使用,37,抗凝治疗,低分子肝素： 优点：方便、不需监测aPTT、出血并发症低 种类：克赛、速碧林、法安明、等 用法：0.2-0.4ml,Q12h,皮下注射 疗程：5-7天,38,38,当患者无下列情况时，应在初始24小时内开始口服受体阻滞剂治疗：1）心衰的症状；2）低心排状态的症状；3）心源性休克的高危患者；4）其他受体阻滞剂应用的禁忌症（PR间期0.24s，2/3度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病） 当STEMI患者发病时血压高且无以下情况时，使用静脉受体阻滞剂治疗是合理的：1）心衰的症状；2）低心排状态的症状；3）心源性休克的高危患者；4）其他受体阻滞剂应用的禁忌症（PR间期0.24s，2/3度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病）,Beta-Blockers,39,39,当患者出现以下情况时，不应当使用静脉受体阻滞剂：1）心衰的症状；2）低心排状态的症状；3）心源性休克的高危患者；4）其他受体阻滞剂应用的禁忌症（PR间期0.24s，2/3度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病）,Beta-Blockers,40,后续的监护治疗,41,为何仍需要强化监护治疗 ？,防治三大并发症 ！ 心律失常 （24-48小时高发） 心功能不全（48-72小时高发） 心脏破裂 （5-7天高发）,42,治疗措施,吸氧 24-48h （SaPO2 90%） 镇静、止痛 卧床休息 保持大便通畅 强化的药物治疗,43,并发症处理,急性左心衰 心源性休克 右心室梗死 心律失常 机械并发症,44,急性左心衰竭,利尿剂:静脉注射呋塞米（速尿）20 mg； 硝酸甘油/硝普钠:由10 g/min开始，逐渐加量，但SBP不低于90 mm Hg； 正性肌力药： 多巴胺、多巴酚丁胺(25ug/分开始) ACEI: 急性期以短效ACEI为宜， 洋地黄制剂: 发病24h内不主张使用。在合并快速心房颤动时可用。 机械通气: 急性肺水肿伴严重低氧血症者。,45,心源性休克,升压药：多巴胺+多巴酚丁胺，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8 g/min。 IABP：药物治疗无效时，尽早IABP 硝普钠：在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用。 开通相关血管：急症PCI或CABG,46,右室梗死和功能不全,下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血压者仅10-15。 V4R ST段抬高0.1mV是右室梗死最特异的改变。 下壁梗死时出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈 积极扩容治疗，若补液1-2L血压仍不回升，应加用多巴胺 下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂,47,心律失常并发症,阵发性室上速、房颤 减慢心室率：洋地黄制剂 、胺碘酮、美托洛尔 频发室早： 24h内，利多卡因，受体阻滞剂、胺碘酮 后期：受体阻滞剂、胺碘酮 持续性单形室速 利多卡因，胺碘酮、直流电复律 完全性AVB： 临时心脏起搏,48,机械并发症,心脏破裂： 游离壁破裂：心包填塞死亡 室间隔穿孔：心脏杂音，急症或择期手术 急性二尖瓣关闭不全 ： 乳头肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索断裂：突发左心衰竭和（或）低血压，及早手术,49,即使患者度过了急性期，仍具有长期危险。,50,二级预防,51,长期药物治疗,52,*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险,长期药物治疗,53,长期药物治疗,54,不伴有ST段持续抬高的急性冠脉综合症（NSTE-ACS),55,ST段不抬高ACS的治疗决策,ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18） 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,56,ACC/AHA关于UA/NSTEMI的危险分层,57,58,59,60,61,62,63,后续监护治疗及二级预防,与STEMI基本一致： 阿司匹林 受体阻滞药 降胆固醇治疗 戒烟 治疗高血压和糖尿病 控制危险因素、改变不良的生活方式 合理安排膳食、适度增加运动量、减少体重,64,体 育 活 动,根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有STEMI恢复中病人最好每天1次，至少每周3次或4次运动30多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务）,65,急性心梗患者身陷高度生命威胁中,现有治疗下仍有10%的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡2 18%的男性和35%的女性在6年内将再发心梗3 原因：目前再灌注治疗的局限性 20%的患者早期再灌注治疗不充分1 死亡率增加2倍 58%的患者发生血管再闭塞1 死亡率增加3倍,Sabatine M, et al. New Eng J Med 2005, in press. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288-293. Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: /clinical/guidelines/stemi/index.pdf,66,其他需要注意的问题,出血及其对预后的影响 高龄患者 糖尿病患者,67,P0.01,P0.01,NSTEMI危险性并不低于STEMI！ 院内死亡率 / 1年死亡率,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assur