课件：五讲辨证论治.ppt

病毒性肝炎中医治疗学 第五章 病毒性肝炎的中医治疗,叶放 ,甲型肝炎的治疗,一、外感疫毒证 症状：恶寒发热，头痛身困，鼻塞流涕，周身不适，咽痛口干，食欲不振，或面目肌肤发黄，小便黄赤，舌苔薄白或黄，脉浮。 治法：疏表散邪，利湿解毒。 方剂：麻黄连翘赤小豆汤加味。 常用药物：麻黄8g，连翘12g，赤小豆30g，车前草15g，薏苡仁15g，板蓝根30g，甘草5g。 加减：毒邪困遏肌表，表热较著者，当清热解表，加银花、蒲公英、蚤休。咽痛者加射干、山豆根、土牛膝以清热利咽；食欲不振者加鸡内金、炒谷麦芽以健胃助运。,二、湿热熏蒸证 症状：面目肌肤俱黄，其色鲜明如橘，发热口渴，倦怠纳少，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数或濡数。 治法：清热利湿退黄。 方剂：茵陈蒿汤加减 常用药物：茵陈30g，生山栀10g，生大黄510g（后下），黄芩10g，蒲公英15g，赤苓15g，车前子15g（包煎），广郁金10g，陈皮10g，甘草5g。 加减：热毒较甚者加入白花蛇舌草、虎杖以清热解毒；腹胀胁痛者加枳壳、延胡索以行气活血定痛；呕逆纳差者加竹茹、鸡内金、佩兰以止呕助运。,甲型肝炎的治疗,三、湿困脾运证 症状：脘闷腹胀，恶心呕吐，胃纳不佳，肢体困倦，胁肋疼痛，或面目皮肤发黄，黄色较为鲜明（不如热重于湿者鲜亮），大便稀溏，口淡或粘，苔白腻微黄，脉濡滑。 治法：化湿运脾，佐以清热。 方剂：茵陈胃苓汤加减。 常用药：茵陈15g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，猪苓10g，泽泻10g，白蔻仁4g，黄芩10g，焦楂曲各10g，甘草3g 加减：口淡乏味,加藿香、佩兰以，和胃醒脾；恶心呕吐较著加姜半夏、川连以辛开苦泄，降逆止呕；湿重热轻，黄疸难退者，可稍加干姜、桂枝温化湿邪，并参以活血退黄之品。,甲型肝炎的治疗,四、肝郁气滞证 症状：胸胁张闷疼痛，脘痞腹胀，嗳气矢气频作，食欲不振，疲倦乏力，口苦，苔薄白或黄，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方剂：柴胡疏肝散加减。 常用药物：柴胡8g，枳壳10g，白芍10g，制香附10g，郁金10g，延胡索10g，川楝子10g，蒲公英15g，金橘叶10g，甘草5g。 加减：肝郁化火，见低热烦躁，口苦且干，舌红苔黄者，加夏枯草、丹皮、山栀以清肝凉血；,甲型肝炎的治疗,五、肝脾不调证 症状：气短懒言，倦怠乏力，面色无华，食欲不振，纳后腹胀，胁肋隐痛，头昏目涩，形体消瘦或面部虚浮，大便时溏，舌淡苔白，脉细而弱。 治法：健脾养肝，补益气血。 方剂：归芍六君子汤加减。 常用药：炒党参10g，茯苓10g，炒白术10g，炒当归10g，白芍10g，淮山药15g，木香6g，砂仁4g（后下），陈皮8g，炙甘草5g。 加减：若气虚倦怠，加炙黄芪以增强补气之力；食欲不振加鸡内金、神曲以消食助运，加佩兰以醒脾开胃。脘腹胀闷重者，加枳壳、厚朴理气消满除胀。,甲型肝炎的治疗,经验： 1、辨证结合辨病，可加用降低转氨酶药物。 降低转氨酶作用药物如板蓝根、连翘、蒲公英、田基黄、垂盆草、夏枯草、五味子、水飞蓟、黄芩、龙胆草、过路黄、金钱草、茵陈、虎杖、甘草等。 辨病的同时应当结合辩证，如热毒偏重者，降酶可选用板蓝根、连翘、蒲公英等。湿偏重者，降酶应选用田基黄、茵陈、虎杖、土茯苓等。虚偏重，加五味子、二至丸，瘀热重，加茜草、丹皮、旱莲草、白薇等。 2、注重疏调肝脾，不可过用苦寒香燥。 苦寒太过易伤脾败胃，运化失健；香燥太过易耗血伤肝，疏泄失调。辨治常用的龙胆草、大黄、虎杖、苦参、草蔻、苍术、干姜、吴萸等苦寒或香燥药物，但用量不可太重，使用时间不可过久，以免产生副作用。可与甘温疏肝健脾药同用。,甲型肝炎的治疗,乙型肝炎的治疗,首先应分虚实、再按病程阶段分期治疗。 急性肝炎或慢性肝炎急性发作时，以实证为主，慢性肝炎则多见虚实夹杂，病程较长或后期以虚为主。 标实：以湿热、痰浊、血瘀、气滞、毒邪，以清热祛湿，化瘀解毒为主要治法，配合行气、化痰等法。如有寒湿者，则用温化寒湿之法。 正虚：早期以肝脾亏损为主，重在调养肝脾为主。 中晚期肝肾阴亏，重在滋养肝肾。 分期治疗：免疫耐受、免疫激活、免疫过激、恢复期？ 携带者、慢性肝炎、合并肝纤维化、合并肝硬化？,祛邪扶正法,一、湿热熏蒸 症状：胸闷脘痞，右胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，口粘口苦，大便稀溏，或见一身面目肌肤俱黄，其色鲜明，小便深黄，舌苔黄腻，舌质红，脉弦滑数。 治法：清热利湿，疏肝运脾 方剂：茵陈蒿汤、小柴胡汤加减。 常用药物：茵陈30g，山栀10g，大黄8g，炒柴胡8g，黄芩10g，炒苍术10g，法半夏10g，车前子15g（包）。 加减：如初起兼有表证，见恶寒发热可加苏叶6g，豆豉10g，防风10g以疏散表邪；如胃气上逆，泛恶或频繁呕吐者，则可加蔻仁6g，橘皮10g，竹茹10g，生姜5g以芳化和中，降逆止呕；如黄疸明显，皮肤巩膜黄染，小便深黄，可加虎杖30g，郁金10g，赤芍20g，以清热利胆，活血退黄。,乙型肝炎的治疗,二、湿困脾运证 症状：胸闷腹胀，脘痞不适，杳不思纳，厌食油腻，恶心呕吐，身困乏力，头重肢楚，口中发粘，肠鸣便溏，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：芳香化湿，健脾助运 方剂：香砂胃苓汤加减。 常用药物：砂仁3g（后下），木香6g，苍术10g，川朴6g，陈皮6g，茯苓10g，泽泻10g，神曲10g，山楂10g。 加减：湿邪郁而化热，口干口苦、黄疸，可加茵陈、黄芩、滑石、木通以清利湿热；恶心呕吐加半夏10g，干姜3g，以化湿止呕；湿阻气滞，脉络不畅，胁痛较甚，可加柴胡、路路通、玄胡索以疏肝通络；湿困脾运，脾气渐伤，倦怠乏力，不耐劳累，食欲欠佳，便溏，加炒党参、白术、淮山药，以健脾益气助运。,乙型肝炎的治疗,三、肝郁气滞证 症状：胁肋胀痛，情志抑郁，胸闷善太息，纳食减少，时有嗳气，或口苦喜呕，病情常因情志刺激而发作或加重。舌苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气和中。 处方：柴胡疏肝散加减。 常用药物：柴胡10g，炒枳壳10g，炒白芍15g，白术10g，制香附10g，广郁金12g，佛手10g，虎杖30g，生麦芽15g，甘草6g。 加减：肝郁犯胃，脘腹胀痛，加陈皮、厚朴；肝胃之气上逆，嗳气频作，加法半夏、代赭石；如肝郁化热，口苦目赤，烦热少寐，加龙胆草、丹皮、炒栀子；如气滞血瘀，胁痛如刺，手掌殷红，女子月经不调，可加当归、川芎、川楝子、玄胡。,乙型肝炎的治疗,四、肝脾不足证 症状：胁肋隐满，精神抑郁，倦怠乏力，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，时有肠鸣，大便溏薄。舌淡苔薄白，脉细弦。 治法：疏肝养血，健脾和中。 处方：逍遥散合归芍六君子汤加减。 常用药物：柴胡8g，炒枳壳10g，炒当归10g，炒白芍12g，炒白术15g，茯苓15g，丹参15g，陈皮6g，炒党参10g，法半夏10g，炙甘草5g。 加减：如肝气郁滞，胁痛明显，加川楝子10g，郁金10g，以行气活络；瘀血阻滞，胁肋刺痛，加赤芍15g，莪术10g，玄胡10g化瘀活血定痛；脾虚食滞，脘痞腹胀明显，加生麦芽、炙鸡金，神曲各10g，砂仁3g，以健胃消滞；若心神失养，心悸不定，夜寐多梦，加合欢皮、酸枣仁各15g，以养心安神。,乙型肝炎的治疗,五、瘀血阻络证 症状：面色晦暗，或见赤缕红痣，肝脾肿大，质地较硬，两胁刺痛，手掌殷红，时时鼻齿衄血，低热夜甚，女子行经腹痛，经水色暗有块，舌质紫暗有瘀斑，脉沉细涩。 治法：活血化瘀，消积通络。 处方：膈下逐淤汤加减。 常用药物：柴胡6g，枳壳、赤芍、当归、桃仁各10g，红花8g，生地20g，丹参、川芎各12g，炙鳖甲15g，甘草5g。 加减：胁肋刺痛，入夜尤甚，固定不移者，加川楝子、玄胡索、莪术各10g；肝脾肿大，配合大黄蛰虫丸每日2次，每次35g；气虚血瘀，兼见倦怠乏力，少气懒言者加党参、炙黄芪各20g，以益气行血；瘀积化热，口干低热，入夜明显，不欲饮水，舌暗面红，可加丹皮10g，水牛角片30g；瘀阻络伤，出血明显加参三七3g，制大黄8g，紫珠草、侧柏叶各15g，以化瘀止血。,乙型肝炎的治疗,六、肝肾阴虚证 症状：胁痛隐隐，劳累尤甚，头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，女子经少经闭。舌红体瘦少津，或有裂纹，苔少，脉细数。 治法：养血柔肝，滋阴补肾。 处方：一贯煎加减。 常用药物：生地20g，北沙参、枸杞子、虎杖、麦冬、当归、玄参、川楝子、丹皮、酸枣仁各10g，五味子、甘草各6g。 加减：阴虚络滞，胁痛明显，加炒柴胡6g，郁金、玄胡各10g；如脾虚运迟，食欲不振，加炙鸡金、焦楂曲各10g，砂仁3g，以健脾助运；气阴两亏，午后低热，倦怠乏力，加炙黄芪、制黄精、鳖甲各15g，百合、地骨皮各10g；肝阳上亢，头眩耳鸣甚者，加夏枯草10g，珍珠母30g，白蒺藜10g；肝火亢盛，面热颧红，心烦易怒，加龙胆草5g，山栀10g。,乙型肝炎的治疗,七、脾肾阳虚证 症状：畏寒喜暖，四肢不温，少腹腰膝冷痛，精神疲惫，胁肋隐痛，食少便溏，完谷不化，甚则滑泄失禁，腹满尿少，下肢水肿，舌质淡胖，脉沉细无力或沉迟。 治法：健脾益气，温肾补阳。 处方：保元汤合金匮肾气丸加减。 常用药：党参、黄芪各15g，肉桂3g，补骨脂10g，干姜、炙甘草各6g，白术、茯苓、熟地黄、山药各15g，丹参、泽泻各10g，陈皮5g。 加减：气滞中脘，胸闷脘痞者，加枳壳10g，白蔻仁5g，生麦芽15g，以行气和胃；小便不利，肢肿明显，加车前子15g，泽兰、益母草各10g，以活血利水消肿。阳虚血瘀，舌淡面紫，手掌暗红，面色暗滞，或见肝脾肿大，加莪术10g，地鳖虫5g，当归10g，以活血化瘀通络。,乙型肝炎的治疗,八、寒湿困遏证 症状：胸闷腹胀脘痞，右胁隐痛时作，或见身目发黄，黄色晦暗，犹如烟熏，纳谷不香，大便溏薄，神疲畏寒，四肢不稳，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟。 治法：健脾和胃，温化寒湿。 方剂：茵陈术附汤加减。 常用药物：茵陈30g，制附片、干姜、甘草各6g，白术、白芍各10g，茯苓、苡仁各20g。 加减：若湿阻气滞，腹胀较甚者，加大腹皮10g，木香6g，行气宽中。湿邪阻滞，皮肤搔痒明显者，加秦艽、地肤子各12g，以祛风除湿。气虚湿阻，乏力倦怠，加生黄芪15g，防己10g，益气行水。黄疸消退缓慢者，加丹参、泽兰、虎杖各15g，赤芍30g，以活血退黄。,乙型肝炎的治疗,经验 1、掌握基本治则 乙肝病毒性肝炎病程较长，病机复杂。在邪实方面，可有气滞、湿热、疫毒、痰浊、瘀血、寒湿等诸多病邪；正虚则以肝脾亏损为主，久则及肾。 针对复杂的病机变化，临床必须掌握基本治疗原则。我们认为湿热瘀毒互结既是乙型肝炎的主要病理因素，又是贯彻于乙肝病始终的基本病机，因此清化湿热瘀毒法可以作为治疗的基本原则。 急性期，以中焦湿热为主，治疗上偏重于清热利湿，配合解毒化瘀； 慢性期以湿热瘀结为主，治当清化瘀毒，结合利湿化湿。即便在后期正虚较为明显时，仍要考虑肝经瘀毒未尽，在扶正之时配合化瘀解毒。,乙型肝炎的治疗,2、密病情，防止急黄之变 一般而言，急性肝炎或慢性肝炎急性活动，起病至2周后临床表现渐次减轻，黄疸渐退。如症状反重，黄疸更深，须警惕有发生“急黄”之可能。有明显而严重的消化系统症状（食欲明显减退或缺乏，恶心呕吐等）伴高度乏力、出血或有出血倾向，一定程度的神志障碍，再结合有关实验室检查如凝血酶原时间明显延长，血清胆红素持续升高或伴有转氨酶逐渐下降（胆酶分离），应高度怀疑重型肝炎。 治疗一般应以中西医结合为法，中医采用大剂清热解毒、凉血化瘀之品，结合西医综合疗法，早期诊断、早期治疗，有望切观察降低重型肝炎的致死率。,乙型肝炎的治疗,3、祛邪重于扶正 因本病感受湿热病毒为主，急性期因属邪实，治当祛邪。即使迁延转为慢性，耗伤正气，亦必须注意仍有湿热余毒存在，为此求因论治，采用清除湿热瘀毒的针对性方药，祛邪以扶正，避免误补助邪。 如见正虚者，配合补正药，扶正以祛邪。在肝功能基本复常两对半亦转阴的巩固治疗阶段，虽以扶正为主，但亦不宜纯补恋邪。,乙型肝炎的治疗,4、清热重于化湿 慢性乙型肝炎偏于热毒内蕴者较多。 本病日久湿邪易从热化，肝郁亦常化火，加之“疫毒”之邪亦多表现热性，故病机常见热重于湿，祛邪治法多以清解热毒为主，化湿为辅，针对具体病情，酌情组方配伍。 但须注意清热不可过用苦寒伤中，抑遏脾阳，化湿亦不可滥于温热燥剂，以免耗伤阴血。 5、活血重于理气 本病迁延日久，久病入血，邪毒从气分进入血分，湿热毒邪与血互结，表现为血热与瘀毒并见，瘀热相搏。如面色黯红，面颈赤丝血缕，手掌鱼际红赤，肝区刺痛或胀痛固定，或胁下触有癥积，舌质多紫，或齿鼻衄血。治宜凉血和血为主，凉血以解毒，和血以化瘀，同时兼以清泄气分之热，疏理郁滞之气。 但活血不宜太过，忌用伐肝之品。,乙型肝炎的治疗,丙型肝炎的治疗,丙型肝炎临床表现与乙型肝炎相似，治疗可参考乙型肝炎章节， 但与乙型肝炎相比，丙型肝炎起病隐袭，更易转为慢性，呈典型急性临床经过者少见，病变多为虚实夹杂,一、湿热内蕴证 症状：胸闷脘痞，胁痛时作，或见目睛黄染，皮肤发黄，黄色鲜明，口苦口干，食欲不振，心烦易怒，小便黄赤，大便溏垢或秘结。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。 治法：清热解毒，利湿退黄。 处方：茵陈蒿汤合四苓散加减。 常用药物：茵陈15g，炒山栀10g，制大黄10g，茯苓12g，猪苓12g，柴胡10g，郁金10g，泽兰10g，泽泻15g，白茅根30g，炒陈皮10g，虎杖30g。 加减：如阳明热盛，身热，大便秘结，腹部胀满，可将制大黄改用生大黄，并加枳实10g，川朴6g，以通腑泄热导滞。热毒偏盛，舌红口干，或目赤，皮肤疮疡，加龙胆草5g，炒黄芩10g，炒黄连5g，以清热解毒。湿邪偏重，头重身困，胸闷黄腻，加炒苍术10g，法半夏10g，以化湿健脾。,丙型肝炎的治疗,二、肝郁脾虚证 症状：胁肋胀痛或窜痛，心情抑郁，嗳气叹息，胸闷脘痞，口淡乏力，纳食减少，腹胀便溏，面色少华，体倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弦。 治法：疏肝解郁，健脾助运。 处方：柴胡疏肝散合参苓白术散加减。 常用药物：醋炒柴胡10g，炒白芍12g，枳壳10g，川芎10g，制香附10g，广郁金10g，党参12g，炒白术10g，云茯苓15g，炒薏苡仁15g，炒谷麦芽各15g，甘草5g。 加减：胁痛明显，加川楝子10g，延胡索10g，片姜黄10g，理气通络止痛。乏力气短，纳差，加炙黄芪10g，炒苍术10g，砂仁3g，益气健脾助运。舌苔腻，身困重，加法半夏10g，苍术10g，草蔻、陈皮各6g，健脾燥湿。口干而苦，舌苔黄腻，加败酱草10g，车前子10g，黄芩10g，以清利湿热。,丙型肝炎的治疗,三、瘀热内阻证 症状：病史较久，胁痛如刺，痛处固定，胁下癥积，面色晦暗，或见面、颈、胸部赤丝血缕，齿鼻衄血，口干乏力，手足心热，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉细涩或细涩。 治法：清热凉血，解毒化瘀。 处方：犀角地黄汤加味。 常用药物：水牛角片15g，生地黄12g，丹皮10g，赤芍20g，虎杖30g，柴胡10g，茯苓10g，川朴6g，白花蛇舌草30g，枸杞子10g。 加减：热毒较甚，瘀结腑实，可去茯苓，加生大黄10g，枳实10g，以泄热通腑祛瘀。热毒明显，皮肤斑疹，可加紫草10g，田基黄30g，鸡首草10g，以解毒泄热。络伤血溢，鼻齿衄血明显，可加仙鹤草15g，茜草10g，另吞服参三七粉每日3g（分2次服），以化瘀止血。胁下癥积明显而无出血之象，可加莪术10g，红花10g，炮山甲6g，以软坚祛瘀。,丙型肝炎的治疗,四、气阴两虚证 症状：形体消瘦，精神疲惫，胁痛隐隐，劳累后易发或加重，心烦口干，动则汗出，头晕目涩，时或齿衄、鼻衄，纳谷减少，大便偏干，或可出现大便溏薄，舌质红或淡红或紫暗，舌苔少而干，脉细涩或细数。 治法：益气养阴，补益肝脾。 处方：生脉散合一贯煎加减。 常用药物：党参12g，北沙参12g，炙黄芪15g，生地黄15g，麦冬12g，枸杞子12g，炒当归10g，川楝子10g，赤芍、白芍各15g，淮山药12g。 加减：本病则较多伤阴，出现肝之阴血不足，如见心烦口干，形瘦头晕等证。治当补益气阴，养血柔肝，健脾助运。方中党参、黄芪、淮山药益气健脾，北沙参、生地、麦冬、枸杞子、当归、芍药养血柔肝滋阴，川楝子行气活血，诸药合用起到补肝健脾，益气养阴作用。,丙型肝炎的治疗,五、脾肾阳虚证 症状：形寒喜暖，四肢不温，神疲乏力，两胁隐痛不适，腰膝酸冷，食少，腹胀便溏，或有腹水，肢肿尿少，舌质淡胖，舌边齿印，苔白或滑，脉沉迟或沉细而弱。 治法：温补脾肾。 处方：附子理中丸、二仙汤加减。 常用药物：炮附子6g，党参10g，干姜4g，炒白术10g，炙甘草10g，仙灵脾10g，仙茅10g，巴戟天10g，补骨脂10g，茯苓12g，猪苓10g。 加减：阳气虚衰不能温养脏腑肢体，影响水液代谢，故患者以肢冷、怯寒、浮肿，或有腹水为主要表现。治法当以温补脾肾阳气为主。方中附子、党参、干姜、白术、炙甘草温阳健脾，补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天，温肾助阳，茯苓、猪苓健脾利湿，如此脾肾双补，温阳益气，是为治本之法。,丙型肝炎的治疗,经验 1、清肝解毒，偏重清泄营分之热 与乙型肝炎相比，丙肝患者病邪潜伏更深，一般正邪交争之气分证候为少见，多表现为邪毒深伏营血，病势缠绵，因此在治疗上，清邪解毒，祛除病因，要注意深入营血，清肝凉血邪毒。如加用水牛角片、赤芍、丹皮、生地、虎杖、半枝莲等。凉血解毒之法，在丙肝各个病期都可酌期配入使用。 2、掌握标本虚实，扶正祛邪并施 丙型肝炎尤其是慢性患者，一般年龄偏大，或曾有手术、输血等病史，在病因中潜伏正气亏虚的一面，再加上病程中湿、热、瘀、毒、气滞等均要伤正，故与乙型肝炎相比，正气亏虚更较常见，一般而言，以肝脾两脏为先、为主，初期多为肝失疏泄、脾失健运，功能失调，渐久可见肝脾亏损，气阴两虚，甚则及肾。邪盛正伤、互为因果，邪毒始终难以祛除。治疗上要强调扶正托毒，使邪去正安。临床扶正常用调养肝脾法、补脾肾法等。前者可用逍遥散、归芍六君子汤、一贯煎等加减；后者可用参苓白术散、杞菊地黄汤、肾气丸等加减。,丙型肝炎的治疗,3、活血化瘀通络可在整个病程中使用 根据有关临床资料观察，丙型肝炎瘀血阻络征象明显，如胁下癥积、面色晦暗、血痣赤缕、胁肋刺痛、舌质紫暗等症状，丙型肝炎多于乙型肝炎，反映肝纤维化程度的指标PP等丙肝病人也多见增高。与乙肝相比，丙肝患者更易转为肝硬化和肝细胞癌。以上均提示丙肝病人往往由于瘀毒阻络，而致病情胶结难解，甚至结症成癌。治疗中必须始终重视活血通络，化瘀解毒，如可在辨证中加入丹参、丹皮、桃仁、红花、当归、赤芍、虎杖等药。根据个人经验，尤可常配入制大黄化瘀泄热通腑解毒，对改善病人肝脏功能，清除体内毒素有良好效果。,丙型肝炎的治疗,戊型肝炎的治疗,戊型病毒性肝炎一般有黄疸型与无黄疸型之分 急性黄疸型肝炎属于祖国医学“黄疸”范畴； 急性无黄疸型肝炎可按“呕吐”、“胁痛”辨治； 重型戊型肝炎与中医的“急黄”、“瘟黄”相似。 在临床中，戊型病毒性肝炎常见湿热内蕴、肝郁气滞和热毒内陷三个证型。,一、湿热内蕴证 症状：身目俱黄，黄色鲜明如橘色，皮肤瘙痒，胁痛，口干口苦或口气秽臭，纳差，厌油腻，恶心呕吐，心中懊恼，脘腹胀满，小便短少色黄，大便秘结或不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。 治法：清热利湿，凉血退黄。 方剂：茵陈蒿汤加减。 常用药物：茵陈20g，栀子10g，大黄8g，板蓝根30g，连翘12g，蒲公英15g，败酱草20g，车前草15g，甘草6g。 加减：若大便秘结较甚，加重大黄剂量以通腑泄下；若呕逆，可加竹茹、黄连清热和胃；若胁痛甚，加柴胡、郁金疏肝和络。,戊型肝炎的治疗,二、肝郁气滞证 症状：胁肋胀痛，常随情志变化而增减，胸闷口苦，腹胀，纳差，嗳气频作，体倦乏力，苔薄白或黄，脉弦。 治法：疏肝理气，清解郁热。 方剂：小柴胡汤加减。 常用药物：柴胡8g，黄芩10g，法半夏8g，白芍12g，郁金10g，香附10g，枳壳10g，陈皮10g，甘草4g。 加减：若胁痛较甚者，加佛手、延胡以行气活血止痛；若烦热口干，舌质红，苔黄者，可加丹皮、栀子以清热凉血。,戊型肝炎的治疗,三、热毒内陷证 症状：黄疸进行性加深，疸色如金，身热尿赤，皮下紫斑，鼻衄齿衄或大便下血，躁动不安，或神昏谵语，苔黄燥，舌红绛，脉象滑数。 治法：清热开窍，解毒退黄。 方剂：清热开窍退黄汤（经验方）。 常用药物：茵陈60g，生石膏30g，川黄连6g，栀子9g，丹皮9g，板蓝根15g，羚羊角1g（粉吞），水牛角40g，石菖蒲9g，丹参15g，郁金9g。 加减：若出现抽搐扑动，加钩藤、禅衣、蜈蚣以熄风止痉；痰涎壅盛者加天竺黄、胆南星、竹沥水以豁痰开窍；昏迷不醒者，加用安宫牛黄丸或至宝丹以清热开窍。,戊型肝炎的治疗,经验 戊型肝炎一般预后良好，不致发展成慢性，但妊娠期患者胎火偏盛，热毒相加，易成重症。临床中应注意： 早期诊断，早期治疗。 了解发病特点，密切观察病情。戊型肝炎重症躲在妊娠晚期发病，多数孕妇在产后病情急剧恶化，应在此阶段密切观察病情，采取相应措施。 防微杜渐，早用重用大剂量清热化湿解毒方药。如发现或怀疑有神志变化，即早服用安宫牛黄丸或用醒脑静注射液滴注。,戊型肝炎的治疗,重症肝炎的治疗,一、热毒炽盛证 症状：发热甚或高热，重度黄疸，黄色鲜明，迅速加深，精神萎靡，极度乏力，呕吐频繁，脘腹满胀，胁肋疼痛，烦躁不安，大便秘结，小便短少，舌质红绛，苔黄或黄褐黄燥或焦黑起刺，脉弦数或洪大。 治法：清热解毒，泻火退黄。 方剂：茵陈蒿汤与黄连解毒汤加减。 常用药物：茵陈60g，板蓝根、车前草各30g，连翘20g，大黄、黄芩、虎杖各15g，黄连、山栀各10g，淡竹茹12g。 加减：阳明热盛者可加石膏3050g，知母1520g，清气泄热；吐血、衄血，加生地、丹皮、赤芍、玄参各12g，白茅根30g，清营凉血；热动肝风者加羚羊角粉1.5g（分吞，或水牛角3060g），钩藤15g，蝉衣9g，蜈蚣2条，凉肝熄风；呕吐较甚，可服玉枢丹0.6g，一日数次。,二、热毒内陷证 症状：病起急骤，发展迅速，身黄如金，神情恍惚，或神昏谵语，躁动不安，甚则扑动搐搦，高热不退或高热夜甚，衄血便血，皮下斑疹，频繁呕吐，腹胀如鼓，可闻及肝臭，大便秘结，小便短少，舌苔黄糙，舌质红绛，脉弦数。 治法：清热凉血，熄风开窍。 方剂：千金犀角散加减。 常用药物：水牛角片40g，生地30g，茵陈、连翘、板蓝根、石决明各30g，丹皮、大黄、钩藤各15g，山栀12g。 加减：神志不清，不省人事者加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍，或用醒脑静注射液，每次1020ml，或用清开灵注射液，每次24ml；抽搐、颤动者加羚羊角、珍珠母清热熄风；吐血加生赭石30g，茜草炭12g；便血加生地榆30g，贯众炭、槐花各12g；肌衄加大蓟、小蓟、元参各12g等凉血止血。,重症肝炎的治疗,三、湿浊蒙窍证 症状：黄疸深重，其色不鲜，神识昏蒙，时清时寐，恶心呕吐，腹部膨胀，身热不扬，喉中痰鸣，尿黄少或无尿，舌苔白腻，或淡黄垢浊，舌质暗红，脉濡滑。 治法：化湿泄热，泄浊开窍。 方剂：菖蒲郁金汤加减。 常用药物：茵陈30g，连翘15g，石菖蒲、郁金、法半夏、山栀、藿香各10g，白蔻仁5g，竹沥汁30ml（兑服）至宝丹1粒（另服）。 加减：恶心呕吐较甚，加陈皮、厚朴、刀豆壳各10g，或用玉枢丹0.6g，化湿降逆止呕；腹胀少尿加车前草30g，马鞭草、冬瓜草各15g，通草6g利湿排尿。,重症肝炎的治疗,2019/8/31,37,可编辑,四、阴阳俱虚证 症状：或气短息促，午后潮热，消瘦颧红，神志昏糊，手足抽搐，或目合口开，鼻鼾息微，口唇青紫，手撒肢厥，大汗淋漓，昏迷不醒，舌质或红而干，脉来促数或芤；或脉微欲绝。 治法：救阴扶阳。 方剂：生脉散或参附汤加减。 常用药物：西洋参、大麦冬、五味子各10g，黄精、龙骨、牡蛎各30g，附子、干姜各6g。 加减：阴津涸竭，舌干唇焦，加生地、石斛12g，养阴生津；气虚严重者加用生晒参6g，出血不止者加阿胶珠、藕节12g，参三七粉3g吞服；神志不清者灌服安宫牛黄丸1粒或静滴醒脑静注射液。若为气衰阳脱者，可加用别直参6g，蛤蚧3g增强补气固脱之力。,重症肝炎的治疗,经验 1、早期发现，顿挫病势 早期发现，顿挫病势，是预防重症肝炎重要一环；中西结合，多途施治，是抢救重症肝炎的关键。对于急慢性病毒性肝炎，经过一段时间治疗后，患者症状不断加重，总胆红素不断上升，转氨酶反而下降，凝血酶原时间逐渐长者，要高度重视，采取中西医结合方法积极治疗，截断病途，顿挫病势，防止病情恶变。要尽早去除诱因，控制感染，纠正水电解质紊乱，调节酸碱平衡，供给足够营养等。病程中防治出血，保护脑、肾功能都是非常重要的方面。,重症肝炎的治疗,2、中西结合，互补短长 在患者尚可服用中药的前提下，口服泻火凉血、荡毒除黄中药有一定的效果。笔者常紫角汤泻火凉血、荡毒除黄共同。方含紫草1530g，水牛角2030g，茵陈、赤芍、白茅根各30g，黄连、山栀、生地、丹皮、大黄（后下）各10g，随证加减，浓煎少量频服。 西药对于抗感染，补充能量，保肝方面见效快，不需要经口服用等优越性。在发病极期，患者食欲极差，频繁恶心呕吐的情况下，应以西药为主，中药为辅；治疗途径以肌肉与静脉输注为主，配合服用药量小、作用强的中药如玉枢丹、姜汁止呕。此外，辅以其它疗法，多途径施治，如针灸、穴位注射、灌肠、外敷等。,重症肝炎的治疗,3、重视监护，缓调收功。 重症肝炎的恢复期是一个较为漫长的过程，其目标是促进肝脏修复，恢复患者正常生理机能。要不断观察患者是否有向肝硬化、肝癌转化的迹象。 恢复期以健脾助运、益气养血、滋阴补阳、活血化瘀是常用大法。,重症肝炎的治疗,淤胆型肝炎的治疗,淤胆型肝炎属于中医黄疸的范畴，淤胆型肝炎或者有淤胆病理现象者，均可参照本章辨证施治。,一、湿热壅滞证 症状：身目发黄，色泽鲜明，黄疸不退，或发热，右胁胀痛或刺痛，胸脘痞闷，口干口苦，心中懊恼，纳呆厌油，皮肤瘙痒，身困乏力，小便深黄，大便干结，色或黄或白，舌苔黄腻，脉弦数。 治法：清热利湿通腑。 方剂：茵陈蒿汤加减。 常用药物：茵陈、金钱草、赤芍各30g，虎杖15g，山栀、连翘、大黄各10g。 加减：邪郁少阳，寒热往来者加柴胡、黄芩各10g，和解少阳；热毒甚者加龙胆草6g，黄连9g，银花15g等清热解毒；血分热甚者加用丹皮12g，白茅根15g，紫草10g清热凉血；大便干燥者，加芒硝10g导滞泄热；小便赤涩者加六一散12g，车前子10g利湿泄热；胁痛者加用柴胡6g，川楝子10g，疏肝理气；腹胀痞闷，泛恶苔腻者，加半夏10g，橘红10g化湿和胃，降逆止呕。,淤胆型肝炎的治疗,二、痰湿瘀结证 主证：形体肥胖，面目虚浮，黄疸持续不退，色泽不鲜明，面额黧黑，目眶晦暗，头晕心悸，难寐或嗜睡，肢体沉重，酸软无力，纳谷不香，厌食滑腻厚味，恶心漾漾，脘腹痞满，右胁不适，肝脏肿大刺痛不移伴有沉重感，或两乳生痰核，口中粘腻，皮肤瘙痒，大便色淡，溏而不爽，女子白带量多，绵绵不绝，小便色黄，舌苔白腻或灰腻，舌质紫暗边有瘀点瘀斑，脉弦滑。 治法：利胆化湿，祛痰消瘀。 方剂：茵陈五苓散合硝石矾石散加减。 常用药物：茵陈、丹参各30g，白术、苍术、橘红、茯苓、桃仁、郁金各10g，硝石矾石散5g（分吞）。 加减：若湿热不清，口干咽苦，可加山栀10g，板蓝根20g，金钱草30g，以清热利湿解毒；脘腹胀满者加枳壳、槟榔各10g理气消胀；肢体瘙痒者加秦艽、地肤子各10g祛风止痒；胁部刺痛者加红花6g，失笑散12g，川芎10g等活血化瘀；肝脾肿大者加桃仁10g，用鳖甲12g，牡蛎30g消癥散结。,淤胆型肝炎的治疗,三、寒湿阻遏证 主证：身目俱黄，畏寒喜暖，四肢不温，脘腹痞胀，得热则缓，口淡不渴，纳谷减少，四肢困乏，小便不利，苔白腻滑，脉沉缓。 治法：温中健脾，化湿退黄。 方剂：茵陈术附汤加减。 常用药物：茵陈15g，附子、干姜、苍术、白术、茯苓各10g，陈皮6g，炙甘草3g。 加减：形寒怯冷较甚者加桂枝6g，葛根10g通阳达邪；阳虚甚者加仙灵脾10g，肉桂3g温阳助阳；湿郁壅滞加薏苡仁30g，泽泻10g淡渗利水；恶心呕吐者加藿香10g，砂仁5g芳化开胃，化湿和中；气虚甚者重用黄芪3040g，党参1525g，补气健脾。,淤胆型肝炎的治疗,经验 1、明确病因病理，辨病先于辨证。 现代医学之淤胆型肝炎从属于胆汁淤积范畴内，而引起胆汁淤积的病种较多，无论是肝内肝外的胆汁分泌，排泄机制的紊乱障碍，均导致胆汁淤积。 “淤胆”的病种不统一，有的是重症肝炎，有的是肝炎后高胆红素血症，有的妊娠淤胆，有的是阻塞性黄疸等。 淤胆型肝炎有别于普通所述之“阳黄与阴黄”，也不属于急黄，但是中医治疗“黄疸”的理法方药可以作为淤胆型肝炎的参考借鉴。治疗不同的胆汁淤积性病变，中药效果悬殊不一，因此要明确诊断，以防误诊。,淤胆型肝炎的治疗,2、辨明阴黄阳黄，注意动态变化 阳黄者有“短”、“明”、“热”三个特征，也就是病程短，黄色鲜明，以及口干、口苦、舌质红、舌苔黄腻等湿热症。 阴黄有“长”、“暗”、“寒”、“虚”四个特征，也就是病程长，黄色晦暗，疲惫无力以及形寒肢冷，大便溏薄，舌质淡红，舌苔薄白等虚寒症。 要注意阴黄患者可能重叠有多层次、多向性病理改变，如重叠风热犯肺、痰热蕴肺、膀胱湿热证等，不能因此否认阴黄之诊断。,淤胆型肝炎的治疗,3、淤胆型肝炎的病理过程是动态变化的，大多呈现由阳转阴，由单纯趋向复杂的过程。 早期，正邪相争，湿热并重；中期，热衰湿减，虚象渐现； 晚期，以虚为主，或夹微邪。 在病程中，气滞血瘀，湿痰瘀结，肝胆络阻，始终贯彻其中。 一般而言，淤胆型肝炎的正盛邪实阶段，症显易识，治疗上以祛邪为主。正虚邪实阶段，祛邪辅以扶正；正虚邪弱阶段，以扶正为主，兼以祛邪。阴黄兼夹证较多，每多夹痰夹瘀，往往虚中夹实，证情叠加，应随证施法。,淤胆型肝炎的治疗,4、部分淤胆型肝炎属于阴黄，其病理特点为肝虚、胆郁和血瘀。 以养肝健脾化瘀利胆为主法组成养肝利胆退黄汤，内含黄芪、白术各30g，女贞子、茵陈各15g，当归、郁金、香附各10g，红花、水蛭各6g，桂枝3g，适当加减。,淤胆型肝炎的治疗,肝炎后肝硬化的治疗,肝炎后肝硬化分为代偿期与失代偿期， 代偿期属于癥积，痞块，肥气， 失代偿期有腹水者与属于臌胀之类 因此，将肝硬化分为积聚与臌胀两大类辨证施治。,癥积型 一、肝郁脾虚证 症状：胁肋胀痛，或隐痛，肝脾肿大，胸闷太息，精神抑郁，纳食减少，口淡乏味，脘腹痞胀，少气懒言，面色萎黄，大便溏泻，或食谷不化，食油腻后加重，舌淡苔白，脉细弦。 治法：疏肝健脾，活血祛瘀。 方剂：逍遥散。 常用药物：黄芩15g，白术、茯苓各12g，柴胡、当归、白芍各10g，陈皮6g，甘草3g。 加减：胁痛甚加香附、枳壳、九香虫各10g；神疲气短者加党参15g，重用黄芪3060g；纳呆脘痞者加用砂仁5g，神曲10g消食助运；腹胀明显者加木香、厚朴、莱菔子、大腹皮各10g理气运脾；腹泻便溏者加炒薏苡仁、葛根10g化湿健脾。,肝炎后肝硬化的治疗,二、气滞血瘀证 症状：两胁胀痛或刺痛，部位不移，肝脾肿大，面色晦暗或黧黑，肌肤甲错，朱砂掌，面胸蛛纹赤缕，脘腹痞胀，食后加重，口苦纳呆，妇女经闭或痛经，经血夹有血块，齿鼻衄血，舌质紫暗或瘀点，舌下青筋怒张，脉弦细或弦滑。 治法：行气活血，化瘀消癥。 方剂：膈下逐瘀汤。 常用药物：当归、川芎、丹皮、赤芍、五灵脂、香附、乌药、枳壳各10g，桃仁、红花、元胡各6g。 加减：神疲气短者加党参、黄芪各12g；胁下症块较硬者加桃仁10g，牡蛎30g，莪术12g软坚消癥。,肝炎后肝硬化的治疗,三、正虚瘀结证 症状：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，肌肉瘦削，饮食锐减，舌质淡紫，苔灰糙，或光红无苔，脉细数或弦细。 治法：大补气血，活血化瘀。 方药：八珍汤合化积丸。 常用药物：党参、白术各12g，茯苓、当归、白芍、丹参、郁金各10g，牡蛎30g，莪术12g，地鳖虫、甘草各5g等。 加减：积证不论初起或久积，均可配合外治法，如敷阿魏膏、水红花膏之类，有助于消积散瘀。,肝炎后肝硬化的治疗,臌胀型 一、水湿内阻证 症状：腹胀如鼓，按之不坚，下肢或肿，两胁胀痛，食欲不振，食后脘腹胀甚，或胸部憋闷，肋间胀满，或恶心呕吐，小便短少，大便溏薄，舌质或淡胶或暗红，舌苔滑腻，脉沉弦。 治法：运脾利湿，理气行水。 方剂：胃苓汤加减。 常用药物：苍术、厚朴、泽泻、陈皮、木香各10g，茯苓、白术各12g，车前子、陈葫芦瓢各30g。 加减：体质壮实水多者选加黑白丑、禹功散、甘遂末或用芫花、大戟以逐水；腹胀以气滞为主者，加川楝子、莱菔子、大腹皮各10g，沉香末3g理气消胀；伴恶心呕吐者加半夏10g，代赭石12g降逆止呕。,肝炎后肝硬化的治疗,二、寒湿困脾证 症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，苔白腻，脉缓。 治法：温中化湿利水。 方剂：实脾饮加减。 常用药物：附子、干姜各6g，茯苓15g，白术12g，厚朴、木香、槟榔、木瓜各10g，草果6g，大枣6枚。 加减：腹水过多，加用黄芪15g，桂枝6g，二丑3g益气通阳利水，也可用防己10g，半边莲、陈葫芦、玉米须各15g渗湿利尿；脾虚作胀，加党参、葛根各12g健脾消胀；食滞作胀，加用莱菔子、麦芽、神曲各10g消积除胀；泛恶欲吐者，加藿香、佩兰、苏梗各10g化湿止呕。,肝炎后肝硬化的治疗,三、湿热蕴结证 症状：腹大坚硬，脘腹撑急疼痛，烦热口渴，不欲多饮，小便赤涩，大便秘结，或溏垢，舌边尖红，舌苔黄腻或兼灰黑，脉弦数，或有面目皮肤发黄。 治法：清热利湿，攻下逐水。 方剂：中满分消丸合茵陈蒿汤。 常用药物：厚朴、枳实、陈皮、姜黄、知母、半夏各10g，茵陈、泽泻各12g，砂仁、干姜、大黄、黄芩、黄连各6g。 加减：热重发黄者，此方去人参、干姜，或改用茵陈蒿汤加味；小便赤色不利者，加陈葫芦15g，滑石1520g（包），蟋蟀粉3g（吞服）以行水利窍。,肝炎后肝硬化的治疗,四、脾肾阳虚证 症状：腹大胀满不舒，入幕尤甚，面色苍黄或晄白，脘闷纳呆，大便溏薄，神倦乏力，肢冷，或面目浮肿，小便短少，舌质胶淡紫，脉沉细而弦。 治法：温补脾肾，化气行水。 方剂：真武汤合五苓散。 常用药物：附子6g，炙黄芪、白术各20g，补骨脂10g，干姜6g，桂枝3g，猪苓、茯苓、泽泻各12g。 加减：食少纳呆者加砂仁5g，六曲、谷芽各10g消食助运，腹胀尿少加大腹皮、陈葫芦瓢各12g行气利尿。,肝炎后肝硬化的治疗,五、肝肾阴虚证 症状：腹大胀满，甚则青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口燥，心烦，齿鼻时或衄血，小便短少，舌质红绛，脉弦细数。 治法：滋养肝肾，凉血化瘀。 方剂：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。 常用药物：生地、沙参、当归、枸杞子、白芍、赤芍、泽兰各12g，川楝子10g，白茅根30g。 加减：内热重者加玄参、石斛以清热生津；潮热烦躁者加银柴胡、竹叶各6g，地骨皮10g清热除烦；小便少者加猪苓、滑石各12g渗湿行水。耳鸣、面赤颧红，加龟板、鳖甲、牡蛎各15g滋阴潜阳；齿鼻衄血者加仙鹤草、鲜茅根各15g；血热妄行者急用犀角地黄汤凉血止血；气随血脱者急用独参汤以扶正固脱。肝肾阴竭，肝风内动者，可用紫雪丹、安宫牛黄丸以镇痉熄风，清心开窍。,肝炎后肝硬化的治疗,六、瘀血阻络证 症状：腹大坚满，按之较硬，腹壁青筋暴露，胁腹攻痛，面色晦暗，头颈胸腹部有红点赤缕，唇色紫褐，口渴而饮水不能下，大便色黑，小便短赤，舌质紫红或有瘀点，舌苔薄黄腻，脉细弦。 治法：祛瘀通络，活血利水。 方剂：调营饮加减。 常用药物：川芎、当归、赤芍各6g，莪术、延胡、大黄、瞿麦、槟榔、葶苈子、赤芍、桑皮各10g。 加减：胁肋痛甚者加九香虫、王不留行各10g化瘀止痛；齿鼻衄血者加阿胶12g，三七粉3g，血余炭10g，白茅根30g止血治标；白球蛋白比例倒置者，加白术30g，胎盘、郁金、鳖甲各12g填补精血。,肝炎后肝硬化的治疗,经验 1、辨病分期与辨证分型相结合 肝硬化患者代偿期与失代偿期的病情大不相同。早期患者以癥积为主，晚期则属于臌胀。早期患者往往毒嚣邪盛，晚期患者则正衰邪弱。早期化瘀散癥为主，晚期则以扶正、利湿去水为主。 早期勿忘清泄湿毒，中晚期则要注意疏肝健脾，在此基础上配合活血化瘀，疏肝理气，化气利水，攻逐水饮，养阴通络等法。 肝硬化腹水常用药物是：白术、大腹皮、茯苓、泽泻、白芍、枳实、当归、柴胡、木香、丹参、黄芪、郁金、茵陈、厚朴、陈皮、鸡内金、车前子、鳖甲。,肝炎后肝硬化的治疗,2、综合调理，对症治疗，努力改善患者生存质量 中、晚期肝硬化患者，肝脏功能失去代偿能力，需要中西结合综合