课件：休克讲稿.ppt

休 克 的 诊 治,昆明市中医医院 急诊科 庞永诚,休克 (shock),概述 分类 发病机理及病理生理 休克的临床表现及分期 诊断标准 休克的监护 休克的治疗原则 各类休克的特点及急救,一、定义,休克是由于创伤、出血、感染、过敏、强烈的精神刺激等因素引起的一种急性组织灌注量不足的临床综合征，是临床各科严重疾病的并发症。,休克的共同点,有效循环血量不足全身组织和器官的血液灌注不足缺血、缺氧、微循环瘀滞脏器功能障碍、衰竭、微循环衰竭。,主要临床表现,烦躁不安、反应迟钝、甚至昏迷，面色苍白、四肢湿冷和肢端紫绀、脉细弱、血压下降、收缩压90mmHg，脉压30mmHg、尿量减少。,二休克分类,分类1 1、低血容量性 2、心源性 3、感染性 4、过敏性 5、神经源性,分类2： 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、分布性休克 （感染性 、过敏性、神经源性） 4、梗阻性休克 （血流的主要通道受阻）,三、发病机理及病理生理,1、有效循环血量不足 2、周围循环阻力的改变：是机体的一个代偿过程（自体输血、自体输液） 3、微循环的变化：其特征变化是DIC 4、代谢改变：代谢性酸中毒、高钾血症、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒 5、重要器官的变化,四、休克的临床表现及分期,休克早期 休克中期 休克晚期,休克早期,病人神智清醒，但烦躁不安、皮肤苍白、口唇和肢端略带青紫，出冷汗、皮肤湿冷、恶心、呕吐、心率、脉搏尚有力、收缩压偏低或接近正常、脉压差小、尿量减少,微循环改变：少灌少流,休克中期,除上述表现外，神志尚清楚、但软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、脉细数、按压稍重即消失，收缩压80mmHg以下，脉压 20mmHg，浅表静脉萎缩，口渴，尿量减少至每小时20mml以下。,微循环改变：多灌少流,休克晚期,重度休克时，呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压 60mmHg以下，甚至测不出，无尿。主要表现DIC，皮肤内脏广泛出血，出现MODS，甚至MOSF,微循环改变：不灌不流,五诊断标准,1、发生休克的诱因 2、 意识异常 3、脉搏100次/分、细弱或不能触及 4、四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时 间大于2秒）、皮肤花纹、粘膜苍白或发绀、 尿量0.5ml/(kgh)或无尿。 5、收缩压90mmHg 6、 脉压 30mmHg 7、原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。,凡符合1、2、3、4中的二项、 和5、6、7中的一项即可诊断,急诊医学人民卫生出版社P34,休克的鉴别诊断,一、体质性低血压： 体质瘦弱、女性、慢性疾病 二、体位性低血压： 特发性-自主神经功能紊乱 继发性-慢性疾病、某些药物,共同点：低血压BP90/60mmHg 鉴别点：无器质性病变、心率不快、微循环良好、无苍白出汗、尿量正常,休克的鉴别诊断,在老年、免疫力低下的患者中，突发低血压或休克时，要特别注意排除： 心源性休克 感染性休克,六、 休克的监护,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,基础监护,意识表情、周围循环、指端体温、心率和尿量，这些指标都在一定程度上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化为治疗提供了有力依据。,动脉压的测定,袖带测压 动脉内直接测压,中心静脉压（CVP）,有助于于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，处理各类休克 ，决定输液的质和量，有一定的指导意义，正常8-12mmHg。 尤其是连续监测中，对补液量、补液速度、利尿剂使用时机都有重要指导意义。,循环评估 （Circulation assessment）,血压 心率 末梢颜色、毛细血管再充盈时间、温度 脉氧饱和度 尿量,2019/9/1,21,可编辑,七、休克的治疗,一般紧急处理,1、患者应仰卧头低位，注意保暖，尽量不要搬动患者。心源性休克、气喘不能平卧者，可采取半卧位 2、吸氧和保持呼吸道通畅 3、尽早建立静脉通道 4、病因治疗 5、补充血容量 6、纠正酸中毒 7、血管活性药物 8、防治并发症和重要器官功能障碍,至少两条静脉通路 ：,一条 肘静脉或大隐静脉： 补液 抽血 另一条 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺 补液 监测 血管活性药物,血管活性药物的应用,常用的血管活性药物有： 多巴胺、去加肾上腺素、肾上腺素、血管加压素等。,血管活性药,多巴胺,副作用：心率快、PCWP 肺内分流 PO2 pHi,八、各类休克的特点及急救,1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、感染性休克 4、过敏性休克 5、神经源性休克,低血容量性休克,低血溶量性休克：病因治疗及容量复苏，血管活性药物的应用。,输液量：,失血性休克时，失血量一般已达到1500-2000ml，补充液体量常在失血量的24倍，晶体与胶体之比为3：1，可以在治疗的第一个30分种内快速输注平衡液1000-1500ml，如血压不回升，可在快速输注平衡液1000ml，中度休克宜输全血600800ml.应积极寻找血源配血，输液的速度原则上是先快后慢，严密观察各种生命体征。,心源性休克,心源性休克：原发病的治疗及正性肌力药物的应用。,感染性休克（Septic Shock）,感染性休克（脓毒性休克）： 容量复苏及抗感染药物的应用，中毒症状严重时及时足量的激素应用。,休克的液体复苏,扩溶治疗： 有效循环血量的不足是休克的主要矛盾，故扩溶治疗是抗休克的基本手段。,首要治疗目标：尽快恢复正常血容量。,治疗的目的： 改善和优化循环功能、 氧输送的指标，防止脏器功能衰竭。,容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施,早期复苏目标：,在6小时内(黄金时间)达到复苏目标： 1、中心静脉压（CVP）812 mmHg； 2、平均动脉压(MAP)65mmHg或SBP 90mmHg ； 3、尿量0.5ml/kg/h; 4、中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%,共识: 脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。,液体复苏的副作用及并发症,并发症：肺水肿和全身水肿 静脉压升高 降低胶体渗透压 增加微血管通透性 晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性 脓毒性休克30-60%并发ARDS，与液体进入肺有关 全身水肿组织水肿使氧进入细胞距离增加,过敏性休克,1、切断过敏源：争分夺秒、迅速抢救。 2、保持呼吸道通畅、吸氧 3、肾上腺素 4、甲泼尼龙 5、脱敏药物的应用：非那根、维生素C、钙剂 6、呼吸