课件：严重精神障碍社区管理治疗.pptx

严重精神障碍社区管理治疗,提 纲,患者管理治疗概述 社区管理治疗主要内容及流程 社区管理治疗质量控制,概述,概述（一）,国外 古希腊（前400年公元476年）：希波克拉底，精神病的体液病理学说 中世纪（476年1453年）：精神病患者被视为魔鬼附体、异教徒或女巫，完全丧失人的基本权利，因而被迫送进寺院、收容所，惩罚成为“治疗”精神病人的主要手段，精神病学史上一个黑暗的时代 文艺复兴时期（1400年1600年）：驱逐和禁闭为主要治疗手段，治疗者用自己高尚的人格去感化病人为辅 近代（17世纪-19世纪） 精神病人不再与魔鬼有关，精神病被看成是一种需要治疗的疾病。 法国大革命以后，皮内尔第一个被任命为“疯人院”院长 美国第一所公立精神科医院于1773年在维吉尼亚州的威廉斯堡成立，即今日所称之东部精神科医院。,现代（20世纪-） 现代精神病学起源于西欧，以法、德为主流。法、德学者同时奠定了精神疾病症状学、分类学，并逐步建立了精神病学体系。 精神病学家克雷丕林，被称为“现代精神病学奠基人”，奠定生物精神病学基础 1952 年，精神病学家 Delay 和 Deniker 证明氯丙嗪具有不影响意识的抗精神病活性，从此第一代抗精神病药物就进入了历史舞台。 20世纪90年代,新一代抗精神病药物不断问世,包括利培酮,喹硫平,齐拉西酮、奥氮平、阿立哌唑等, 从此精神病学史上出现了药物治疗，精神病人得以获得科学的治疗及管理。 20世纪60年代,美国发起了去机构化运动 ,提倡减少大型精神病院,发展以社区为基础的治疗方式。,概述（二）,境外（香港） 1961-香港第一间精神科专科医院青山医院成立, 是香港精神科服务现代化的里程碑. 60年代并无任何形式的社区精神科服务 两个主要的非政府的心理卫生组织成立, 分别是心理卫生会和新生会 80年代初期, 一件轰动各界的血案发生, 一个精神病人在一间幼儿院内用刀杀死十几个小孩, 令政府更关注精神科服务 1981-葵涌医院成立社区精神科工作队 1982-83-优先随访系统成立 1984- 24小时社区精神科热线服务成立 1985-94全港各分区的社区精神科工作队成立 90年代- 有系统地减少精神科病床数目;帮助一些长期住院的病人回到社区; 由非政府机构办的社区复康设施更深化; 采用个案管理方式, 有清晰的目标，不同目标的相对重要性亦有明确规范 平均每一个个案经理负责80-120个病人, 仍能达到主要服务目标 建基于一个已发展完备的社会福利系统及公营的医疗系统, 这些服务对一般市民来说是容易接触和负担得来的,从医院到社区（香港）,1960/70 年代,1980 年代,1990 年代,2000 年代,社康护士服务发展 高危病人监察系统 PFU (Priority-follow up) 优先随访系统 精神科电话热线,精神科社康护士 青山医院社区支援服务 志愿机构 新生精神康复会 心理卫生会,社区精神专科队伍成立,思觉失调队伍 成立,概述（三）,国内（2个“抓手”） 2004年 严重精神疾病管理治疗项目（“686”项目 ） 8月4日，北大第一医院幼儿园发生血案。一患有精神病的门卫挥刀砍伤正在上课的教师和儿童17人，其中一名儿童抢救无效死亡 国内首个精神科重大公共卫生项目 主管单位为卫生部疾控局，主要是引导精神卫生机构的服务延伸至社区，其实质是国家正在酝酿精神卫生（确切的是精神疾病防治）服务模式的重大改革：医院社区一体化 建立以精神卫生专业机构为主体，综合性医院为辅助，基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托的精神卫生服务体系和网络 促进了项目执行单位观念的更新 医院-社区 治疗-预防 病情控制-功能恢复 专科医疗公共卫生 单一治疗多功能服务,2009年 严重精神疾病患者管理服务 国家基本公共卫生均等化服务项目之一：在传统的计划免疫等公卫项目之外, 特别增加了常见慢性疾病的管理, 如高血压、糖尿病和重性精神疾病，将精神卫生整合入初级保健 主管单位为卫生部妇幼保健与社区卫生司，其目标是为了社区居民人人享有基本的公共卫生服务。,概述（四）,深圳市 2008年加入686项目 示范区：宝安、福田； 2009年启动示范市项目 罗湖、福田、南山、宝安、龙岗； 2010年实现全市覆盖 罗湖、福田、南山、宝安、龙岗（坪山新区）、盐田、光明新区。,三级精防网络,深圳市卫计委 （规划、领导、指导、统筹）,管理网络,市项目领导小组 （市卫生计生委）,市项目办 （市精神卫生中心）,区项目办 （区精神卫生中心/慢病院/疾控中心）,区项目领导小组 （区卫生局）,辖区/街道医院社康科（办）,社区健康服务中心,项目统筹、规划、领导、指导,项目统筹、指导、督导、培训,项目指导、督导、培训,工作网络,市项目医疗技术专家组 （市精神卫生中心）,市级精神疾病社区管理治疗小组 （市康宁医院门急诊、住院部）,区级精神疾病社区管理治疗小组 （区慢病院/疾控中心精神卫生科）,区项目医疗技术专家组 （区精神卫生中心/慢病院/疾控中心）,社区健康服务中心,项目指导、督导,双向转介,双向转介,项目指导、督导,项目指导、督导,社区管治主要内容及流程,2个规范 + 1个技术方案,重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版） 2006年，686项目管理规定 2009年，第一版 2010年，增加附件及修订 2012年，第二版 基本公共卫生服务规范（2011年版）-重性精神 疾病患者管理服务规范 2009年，第一版 严重精神障碍管理治疗项目技术方案（讨论稿） 2006年，第一版,19,2011年，第二版,2014年，第二版,工作流程指导文件,服务对象-常住人口中的患者,在本辖区内有固定居所 家庭 康复与照料机构、监管场所等 连续居住时间半年以上,20,包括疗养院、养老院、托养机构等,服务病种-6种严重精神障碍,精神分裂症 分裂情感性障碍 偏执性精神病 双相（情感）障碍 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍,21,发病报告的患者诊断 不局限于此6种,服务对象诊断,重性精神疾病工作概念，6种疾病诊断 严重精神障碍医学概念，病情的严重性，不限于这6种重性精神疾病 是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。 司法免责要素：确认被告是否精神病人，是否是在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果。 精神病性症状： 狭义：幻觉，妄想，思维形式障碍，严重的行为异常（如紧张综合症） 广义：重性精神疾病症状,22,23,整体服务流程,红线：发病报告，直接管理 黑线：医院途径 橙线：社区途径,所有信息需录入国家信息系统,按要求登记，自愿管理,服务内容,线索发现 疾病诊断 建档登记 知情同意 发病报告 管理随访，分类干预 应急医疗处置 双向转介,24,9.录入信息系统,1.线索发现,县级精防机构指导 基层医疗卫生机构承担 工具 线索调查问题清单 线索调查登记表上报县级精防机构 建议到精神卫生专业机构检查诊断,25,社区登记和管理,热线，医院，其他,表1-1 行为异常人员线索调查问题清单,1.曾经住精神病院，目前在家。 2.因精神异常而被关锁在家。 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 。 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 10.自杀，或者自残。 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。,有/没有,表1-2 严重精神障碍线索调查登记表,区县级 精防机构构,2.疾病诊断,28,精神科执业医师作出 精神检查+既往病史 依据诊断标准,既往无诊断或疑似患者，进行诊断 既往诊断不明确的，需要复核诊断,3-1.建档登记-社区报告,6种疾病、确诊患者、知情同意 填写居民个人健康档案 个人信息表 严重精神障碍患者个人信息补充表 录入信息系统,29,社区登记和管理,表1-3 个人基本信息表,表1-4 个人信息补充表,3-2.建档立卡-机构报告,精神卫生专业机构 精神专科医院 综合医院精神科 6种疾病、确诊患者、知情同意 报告途径 门诊：建议回所在地基层医疗卫生机构登记，不同意者直接登记录入系统 住院：出院时，填“出院信息单”，录入系统，转基层 开通信息系统直报用户，指定专人；或县级精防机构代报,32,表1-6 出院信息单,下一步治疗方案及康复建议：,经治医师（签字）： 联系电话： 医院名称： 签字日期： 年 月 日,发病报告,4.知情同意,对象社区居家患者+机构门诊和出院患者 例外：符合严重精神障碍发病报告管理办法的，仅需告知不需获得同意，直接社区管理 有相应的地方立法规定 类型同意社区；同意门诊；不同意,34,管理治疗服务知情同意书,社区登记和管理,两种情况均属同意,表1-7 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书,签字人 姓名 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 分三类 同意参加社区服务管理 不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊,5.机构发病报告,符合严重精神障碍发病报告管理办法（试行）患者出院时 无需同意，填“发病报告卡”，10个工作日内录入系统,36,发病报告,37,发病报告卡,严重精神障碍,出院信息单,机构登记和管理,符合,不符合,社区管理,个体到医院就诊，确诊为,严重精神障碍发病报告管理办法,红线：发病报告，强制管理 黑线：自愿登记，自愿管理,未住院,表1-5 严重精神障碍患者发病报告卡,表1-6 出院信息单,下一步治疗方案及康复建议：,经治医师（签字）： 联系电话： 医院名称： 签字日期： 年 月 日,发病报告,2019/9/1,40,可编辑,6-1.管理随访,随访时限：每2周/1个月/3个月 不稳定者转诊至精神卫生专业机构 精神发育迟滞不伴发精神障碍 每年访视一次，无需网络报告 重要概念 轻度滋事、肇事肇祸法律定义 伤害行为、危害行为医疗定义,41,社区登记和管理,随访要求,知情同意 社区服务管理；定期前往精神科门诊复诊；均不同意 符合发病报告,告知后，与民警、居委会人员共同管理 社区服务管理 基层医疗卫生机构承担 专业机构和精防机构指导,42,失访规定,规定时间未访到 2周内再次随访 超过3个月未访到（期间随访不少于3次） 患者死亡 迁居他处 信息转至居住地 外出务工 了解情况 半年后信息转出,43,随访服务记录表,失访,随访方式,原则上要求当面随访患者本人 拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访一次 发现病情有波动时，尽早面访，建议转诊 危险性评级1-5级的，由精神科医师和精防人员每 季度共同当面随访,44,随访内容,病情、危险性评估、用药情况、不良反应、康复措施等 每年一次相关化验和心电图检查 既往有危险行为或倾向的贫困患者 居家药物维持治疗 每季度一次相关检查 每半年由精神科医师评估药物疗效和安全性 填写随访服务记录表,45,表1-8 随访服务记录表,6-2.分类干预,两个维度 危险性评估：05级 精神状况：精神症状、自知力、社会功能、躯体疾病 三种类型 稳定：0级，且，各项基本好 基本稳定：12级，或，至少一项较差 不稳定：35级，或，各项均较差,47,社区登记和管理,随访周期,50,7.应急医疗处置,对象：所有需要紧急医疗处理的精神障碍患者，包括 在管或非在管的 确诊的或疑似的 缘由：病情恶化、伤己或伤人毁物行为或危险、 急性/严重药物不良反应、急性躯体疾病 方式：现场处理、门急诊留观、紧急住院,51,措施：心理危机干预，保护性约束，快速药物干预，会诊,可以是任何一种精神障碍 （例，物质所致）,7.应急医疗处置（续）,人员 处置人员：精神科医护人员 参与人员：基层精防人员，患者家属/监护人，公安人员等 记录：精神科执业医师24小时内填写“处置单”3份 1份存档 1份交本级精防机构 1份移交基层医疗卫生机构或相关医疗机构,52,非在管患者处置单移交市级精防机构汇总，每月10日前录入信息系统,表1-10 应急医疗处置知情同意书,接受应急医疗处置人员 姓名： 性别： 年龄：_ 现住址：_ 应急医疗处置单位（全称）：_ 1、根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“”）： 该人员为（疾病名称） 疾病的（ 患者 疑似患者 ），由于（ 已经 可能 ）出现（自伤自杀行为 危害公共安全或他人行为 精神状况明显恶化 严重或急性药物不良反应 其他_），（ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。 根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。 2、以上医学意见送达情况（在相应处填写或划“”）： 已送达该人员的（ 监护人 家属 ）； 不能立即送达该人员监护人/家属（注明原因： ），由公安机关现场执行公务的人员签字证实。 精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时 精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时 监护人（家属）意见： 监护人（家属）签名： 联系电话： 时间： 年 月 日 时 参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员签字： 警号： 联系电话： 时间： 年 月 日,表1-11 应急医疗处置记录单,8.双向转介,双向转介工作流程,9.信息录入,信息内容 一般信息、随访信息、发病报告 汇总信息非在管应急医疗处置、年度工作报表 信息来源 社区、专科门诊，专科住院 信息准确性 信息及时性,57,社区登记和管理,社区管理治疗质量控制,质控内容（国家、省级方案）,职责分工,质控要点,（一）业务管理 1.用户账号不规范： 用户命名错误；角色分配错误；权限分配错误； 密码保存；其他 2.本级用户设置合理性和本级用户数量 本级用户包括数据浏览和数据质控两种。 省、市、区县本级用户中的数据质控仅限1名，且应为负责严重精神障碍管理治疗信息系统相关人员担任； 省、市、区县本级用户中的数据浏览限1名，应为负责严重精神障碍管理治疗项目业务单位主管领导。 3.无活动账号：指3个月内未登录系统的账号,（二）数据管理,（三）真实性调查,（四）规范性调查,（1）健康管理档案相应表单内容是否含有国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求的内容 是 居民健康档案（国家基本公共卫生服务规范2011版）； 个人基本信息表（国家基本公共卫生服务规范-重精患者管理服务规范附件3）； 线索调查登记表/出院信息单/发病报告（重性精神疾病管理治疗工作规范表1-1,1-2,1-4）； 网络知情同意书（重性精神疾病管理治疗工作规范表1-3）； 个人信息补充表（国家基本公共卫生服务规范-重精患者管理服务规范附件1）； 个人信息和随访信息补充表（重性精神疾病管理治疗工作规范表1-5）； 重性精神疾病患者随访服务记录表（国家基本公共卫生服务规范-重精患者管理服务规范附件2）； 健康体检表（至少1次/年，国家基本公共卫生服务体检表和原始体检记录） 应急医疗处置知情同意书和记录单（有应急处置的患者需要，重性精神疾病管理治疗工作规范表1-8,1-9）； 双向转诊记录单（有双向转诊的患者需要）； 失访（死亡）患者登记表（重性精神疾病管理治疗工作规范表1-6） 否（视为不合格）,规范性判断,（2）患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可 多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格） 监护人姓名、电话；知情同意；既往主要症状； 既往治疗情况； 诊断情况； 治疗效果； 对家庭社会的影响；关锁情况；经济状况； 专科医生意见；医生签字,（3）2015年健康体检记录 有（跳转到2.6） 没有，并注明原因（到2.4） 没有，且未注明原因（视为不合格）,（4）2015年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目， 未做辅助检查项目需注明原因（可多选，3项及以上空项、漏项或 错项在3项及以上，或血压、血糖任一项未填，为不合格） 症状； 体重； 血压 ； 血糖 ； 一般体格检查； 血常规（含白细胞分类）； 转氨酶； 心电图； 用药情况,（5）自然年度记录中随访次数 达到2011年版国家规范要求频次 一年至少随访四次而且相邻两次的随访间隔不超过3个月 注：建议按2012年版国家重性精神疾病管理治疗工作规范随访 没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）,（6）自然年度最后1次随访记录填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，空项、漏项或错项在4项及以上，为不合格） 随访日期；危险性分级 ；症状；自知力 ； 睡眠情况和饮食情况； 社会功能情