课件：ACS患者抗血小板治疗相关出血的预防和处理V.pptx

ACS患者抗血小板治疗相关出血的预防和处理,目录,目录,出血风险为ACS抗栓治疗面临的主要挑战,David Fitchett. Can J Cardiol 2007;23(8):663-671.,各研究定义的出血发生率（%）,ACS患者接受抗栓治疗，非CABG相关出血发生率约为1%10%,400.2015.013.004,出血是ACS治疗中的一个重要预后指标,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果 减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标,400.2015.013.005,大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险,ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率,Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.,死亡率(%),纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。,400.2015.013.006,出血是ACS患者远期不良预后的独立危险因素,纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采用TIMI出血事件定义。,多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，HR为2.96。,对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者（14.1% vs 3.3%）。,30内发生出血，2.96(1.96-4.48)，p0.001,Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.,400.2015.013.007,ACS出血越严重患者死亡风险越高,一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。,Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6.,调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、 Killips 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案 参考值,400.2015.013.008,大出血/输血持续影响ACS远期结局,ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和非CABG相关输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66.,*随访至一年,在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗。,400.2015.013.009,抗血小板治疗相关出血临床常见， 显著降低患者治疗依从性,一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血 ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血,Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12):1710-3.,因滋扰性出血或内出血的停药率更高,1个月内总体出血发生率13.6%,采用Roys出血分类及定义： 严重出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。 内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。 滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。,因滋扰性出血或 内出血停药,其他原因 停药,15.3%,4%,P=0.03,400.2015.013.010,目录,ACS患者出血的发生与多种危险因素相关,高龄 女性 慢性肾病 贫血基线 低体重 卒中史 糖尿病史 高血压史 基线ST段变化,磺达肝癸钠（vs 依诺肝素） 比伐卢定单药（vs UFH + GPI）,抗栓药物的选择 较大尺寸鞘管 侵入性操作 操作持续时间 经骨动脉 vs经桡动脉,不可控因素,潜在可控因素,可控因素,Pham PA, et al. Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-567,400.2015.013.012,优化防治策略，规避出血风险,可控因素,标准化出血定义及合理危险分层,合理药物选择,出血后避免过早停药,考虑抗血小板疗效与出血风险，制定个体化治疗方案以减少出血,因出血停用抗血小板药物显著增加患者死亡风险,标准化出血定义 危险评分，识别高危人群，优化治疗策略,不同临床研究中出血定义存在差异,400.2015.013.014,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估,不同定义的出血，对于ACS患者30天死亡或MI的影响存在差异，可能混淆治疗方案有效性的评估,Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, et al. Eur Heart J. 2007;28(10):1193-204.,不同研究，大或严重出血发生率变异较大 (范围1%10%)，影响安全性评估,30天死亡/MI,400.2015.013.015,出血定义及报告标准化有助于改善研究间差异,Quinlan DJ, Eikelboom JW, Goodman SG, et al. Eur Heart J. 2011;32(18):2256-65.,因不同临床试验中的出血定义不同，导致大出血发生率不同 如标准剂量氯吡格雷试验组的大出血发生率范围从0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等,大出血发生率（%）,400.2015.013.016,出血学术研究联合会(BARC) 2011最新发布 出血定义标准用于心血管临床试验,Steg PG, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,400.2015.013.017,2019/9/1,18,可编辑,出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,推荐采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估（如GRACE、CRUSADE）（IB）,2011 ESC UA/NSTEMI指南,400.2015.013.018,根据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血,NCDR注册研究中，纳入2004年1月到2008年9月间的1,522,935例行PCI术患者，按PCI前出血风险度进行分层发现： 出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险,Steven PM, et al.JAMA,2010,303(21):2156-2164.,M,C,BC,B,低危，N=475,152 (出血风险1%),M=徒手按压，C =血管闭合装置，B = 比伐卢定，BC = 比伐卢定+血管闭合装置,P0.001,M,C,BC,B,中危，N=746,727 (出血风险1-3%),M,C,BC,B,高危，N=301,056 (出血风险3%),400.2015.013.019,CRUSADE评分可有效的评估出血风险,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.,/index.html,CRUSADE出血评分计算器,400.2015.013.020,优化防治策略，规避出血风险,可控因素,标准化出血定义及合理危险分层,合理药物选择,出血后避免过早停药,考虑抗血小板疗效与出血风险，制定个体化治疗方案以减少出血,因出血停用抗血小板药物显著增加患者死亡风险,标准化出血定义 危险评分，识别高危人群，优化治疗策略,平衡出血与缺血，合理选择抗血小板药物,随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症,Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.,争取实现 临床净获益 (显著疗效+低出血风险),400.2015.013.022,COMMIT/CCS-2研究： 氯吡格雷明显减少中国急性心肌梗死患者 死亡、心肌再梗死和卒中组成的主要复合终点,中国急性心肌梗死治疗研究，双盲、安慰剂对照的大规模随机多中心临床试验，纳入45852例疑似急性心肌梗死患者，随机分成2组，分别服用安慰剂和氯吡格雷75mg QD，考查在阿司匹林基础上（162mg/天）联合氯吡格雷是否能进一步降低急性STEMI住院患者的院内死亡率及心血管事件风险 主要复合终点：1）死亡，2）死亡、非致命性MI或非致命性脑卒中；安全性终点：1）大出血（致命性或需要输血），2）出血性脑卒中,11,400.2015.013.023,Chen ZM, et al. Lancet. 2005; 366(9497):1607-21.,COMMIT/CCS-2研究： 与安慰剂相比，氯吡格雷不增加出血风险,400.2015.013.024,Chen ZM, et al. Lancet. 2005; 366(9497):1607-21.,中国急性心肌梗死治疗研究，双盲、安慰剂对照的大规模随机多中心临床试验，纳入45852例疑似急性心肌梗死患者，随机分成2组，分别服用安慰剂和氯吡格雷75mg QD，考查在阿司匹林基础上（162mg/天）联合氯吡格雷是否能进一步降低急性STEMI住院患者的院内死亡率及心血管事件风险 主要复合终点：1）死亡，2）死亡、非致命性MI或非致命性脑卒中；安全性终点：1）大出血（致命性或需要输血），2）出血性脑卒中,PLATO研究中国亚组分析： 未发现替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷,替格瑞洛片说明书,PLATO全人群研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可以显著降低主要疗效终点达16% (p0.01)，样本量为416的中国亚组分析未发现替格瑞洛的疗效显著优于氯吡格雷。安全性终点为总体主要出血，中国亚组患者主要出血事件发生率相对较低。,400.2015.013.025,*Kaplan-Meier 生存曲线事件率,PLATO研究： 替格瑞洛对有脑血管病史ACS患者有净危害,1. Wallentin L. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. 2. DiNicolantonio JJ, et al. Stroke. 2012;43:3409-3410,PLATO研究1是一项多中心、随机、双盲对照试验，共纳入18,624例ST段抬高和非ST段抬高ACS患者，比较了替格瑞洛和氯吡格雷在预防心血管事件发生方面的疗效 研究的主要疗效终点为第12个月时，由心血管死亡、心肌梗死或脑卒中组成的心血管事件累计发生率；安全性终点为大出血总发生率。,主要或危及生命颅内出血,致死性 颅内出血,院外颅内 出血事件,事件发生率(%),两组总体大出血风险相当， 替格瑞洛颅内出血风险显著高于氯吡格雷,替格瑞洛对有脑血管病史* ACS患者 的出血风险高于显著氯吡格雷2,*包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病,400.2015.013.026,PRASFIT-ACS研究： 普拉格雷与氯吡格雷的疗效相当,Saito S, et al. Circ J. 2014;78(7),1684-92.,纳入1363例行PCI术的ACS日本患者，在阿司匹林的基础上（首剂量为81-330mg，之后以81-100mg/天剂量给药）随机分配给予普拉格雷（20/3.75 mg）或氯吡格雷（300/75 mg），给药24-48周 主要疗效终点：第24周的主要心血管事件发生率（MACE：心血管死亡、非致命性心肌梗死和缺血性卒中的复合终点） 安全性终点：最后一次给药至2周后的出血发生率,p= 0.12 HR: 0.77 (95%CI 0.56- 1.07),MACE 发生率(%),400.2015.013.027,PRASFIT-ACS研究：普拉格雷与氯吡格雷的非CABG相关的出血事件发生率相当,比值比,P值,0.98,0.82,1.76,0.72,0.76,0.92,0.38,0.09,0.20,0.26,Saito S, et al. Circ J. 2014;78(7),1684-92.,出血事件发生率(%),纳入1363例行PCI术的ACS日本患者，在阿司匹林的基础上（首剂量为81-330mg，之后以81-100mg/天剂量给药）随机分配给予普拉格雷（20/3.75 mg）或氯吡格雷（300/75 mg），给药24-48周 主要疗效终点：第24周的主要心血管事件发生率（MACE：心血管死亡、非致命性心肌梗死和缺血性卒中的复合终点） 安全性终点：最后一次给药至2周后的出血发生率,400.2015.013.028,优化防治策略，规避出血风险,可控因素,标准化出血定义及合理危险分层,合理药物选择,出血后避免过早停药,考虑抗血小板疗效与出血风险，制定个体化治疗方案以减少出血,因出血停用抗血小板药物显著增加患者死亡风险,标准化出血定义 危险评分，识别高危人群，优化治疗策略,PARIS研究：因不依从或出血等因素中断DAPT可显著增加MACE风险达50%,医生建议停用DAPT,因手术等暂停DAPT,因不依从或出血中断DAPT,持续DAPT,结果：与持续DAPT治疗相比，因不依从或出血而中断DAPT治疗者的2年MACE风险增加50% (校正HR=1.50, P=0.004)；中断DAPT后早期风险最高 (0-7天，校正HR=7.04)。,Mehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(9906): 1714-22.,不同停药模式相应的MACE风险,MACE=主要心脏事件(心脏死亡/确定及可能的支架内血栓/心梗/靶血管血运重建),校正因素包括：年龄、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数,PARIS研究是 一项评估PCI术后停用氯吡格雷+ASA双抗治疗(DAPT)模式与心血管风险相关性的前瞻性、观察性研究。研究包含三类DAPT停药模式(医生建议停药、因手术暂时停药、因不依从