课件：化疗与靶向如何实现共赢.pptx

靶向与化疗如何实现“共赢”,郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院 河南省肺癌诊疗中心 王启鸣,两个问题,化疗的基础地位是否已经动摇？ 靶向治疗的时代是否已经来临？,NSCLC ：从病理分型到分子分型的演变,NSCLC不再是一个疾病，而是一组疾病，需要分类治疗,2013,Histology-based subtyping,adenocarcinoma,Molecular-based subtyping,2004年,关键是分子基因的检测,JAMA May 21, 2014 Volume 311, Number 19,3.5年,2.4年 2.1年,驱动基因的检测 和靶向治疗,晚期NSCLC初治分流图,指南推荐：对EGFR野生型或突变状况未知的IV期NSCLC应根据PS评分选择合适的治疗策略,如：化疗，化疗联合抗血管生成药物，最佳支持治疗，靶向治疗等等,指南推荐：EGFR敏感突变的NSCLC,一线治疗首选EGFR-TKI,一线化疗前，检测出EGFR敏感突变的NSCLC,应首选EGFR-TKI,八项随机研究奠定了TKI在 EGFR基因突变阳性患者中一线治疗的地位,Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010 Zhou et al ESMO 2010, Rossell et al Lancet Oncology 2012, Yang JC et al ASCO 2012,对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗,对于EGFR基因突变阳性患者,约70%,约30%,10-11个月,5-6个月,对于EGFR突变阳性患者， 八大研究显示，TKI显著提高了短期疗效即PFS； 那么，能否也会影响患者OS呢？,对于EGFR基因突变阳性患者,.,两项大型III期临床研究(Lux-Lung3/6)数据的汇总分析提示： EGFR (+)一线TKI 治疗较化疗显著延长OS,Yang JCH, et al, 2014 ASCO Abstract 8004.,合并OS常见突变,合并OS：突变分类,Afatinib带来的新思考,EGFR突变患者仍需细分 - 19Del和21mutation是不同的疾病？ EGFR突变患者如何全程管理 - 如何更好的治疗21突变患者？ - 一线如何选择TKI？ - Afatinib的耐药模式等同于Gefitinib和Erlotinib？,对于EGFR突变阳性患者，靶向已经成为今天一线治疗难以撼动的选择，然而OS的延长仍需借助化疗，在靶向基础上如何利用传统化疗这一武器来提高患者的总生存呢？,.,化疗在EGFR突变阳性患者治疗中的应用,13,EGFR-TKI一线耐药后：二线治疗如何选择？ EGFR（+）患者，在TKI为基石的同时，化疗是否可与其协同以提高疗效？ 一线化疗期间，检测出突变阳性，应如何处理？,EGFR TKI耐药后治疗选择,EGFR TKI耐药,继续TKI治疗,加或换化疗,局部治疗,获益程度？ 合适患者？,TKI + 化疗？ 或 化疗？,哪些患者需要？,新药的研发,二次活检,新药临床研究,ASPIRATION研究,第三代EGFR TKI,IMPRESS研究,回顾性研究,EGFR TKI耐药后治疗策略,EGFR TKI获得性耐药,继续TKI治疗？,加或换化疗？,局部治疗？,继续TKI,PFS获益3.1月，针对无症状缓慢进展,单用化疗,Tony Mork教授：尽可能长时间的TKI治疗，然后，换用化疗。,寡转移/复发灶/尤其是CNS转移,新药临床研究,AZD 9291 ORR 61%，PFS9.6月,2019/9/1,17,可编辑,化疗与靶向的序贯作用,协同作用：EGFR-TKIs可增强化疗的促凋亡作用,Davis AM, et al. Clinical Lung Cancer 2006, 7(6): 385-388.,耐药后持续TKI之外的其他选择,Oxnard GR, et al; Clin Cancer Res 2011;17:5530-5537.,Re-challenge,吉非替尼的再治疗,入组标准： 在2010年10月前诊断并在2002年7月后接受吉非替尼治疗的日本患者 体力状况(PS) 0-2分，没有接受过根治性外科手术或放射治疗 吉非替尼治疗得到PR、CR或长期SD(6个月以上) 主要目的：评估治疗策略对总生存(OS)的影响,Namba Y, et al. Lung Cancer. 2013 Nov;82(2):299-304.,EGFR M+,一线 吉非替尼,二线化疗,三线 吉非尼替,治疗有效 6个月,1st PD,2nd PD,治疗有效 4个周期,疗效 安全性 生活质量 动态监测EGFR,入组,CTONG1304研究：该项目由南京军区总院牵头的多中心研究,Re-Challenge治疗模式：期待研究结果,化疗在EGFR突变阳性患者治疗中的应用,22,EGFR-TKI一线耐药后：二线治疗如何选择化疗？ EGFR（+）患者，在TKI为基石的同时，化疗是否可与其协同以提高疗效？ 一线化疗期间，检测出突变阳性，应如何处理？,一线治疗的理念被不断丰富 FAST-ACT2: EGFR-TKI与化疗交替治疗,主要终点：PFS (独立审查委员会评估) 次要终点：亚组分析、所有患者与亚组的OS、ORR、缓解持续时间、TTP、16周未进展、安全性、QOL,全组人群,Mok T, et al. 2012 ESMO Abstract 1226O.,阳性结果仅来自EGFR突变亚组 毒性？ 国情？ 后续治疗选择？,EGFR突变人群,一线治疗的理念被不断丰富 EGFR-TKI与化疗同期VS.序贯(NEJ005),同期方案在PFS、OS及缓解率方面可能更具优势 (仍待进一步评估) 同期方案已经选择作为吉非替尼单药的对照用于NEJ009研究,Oizumi S, et al. 2014 ASCO Abstract 8016.,NEJ009：研究设计,Inoue A, et al. 2014 ASCO Abstract TPS8131.,化疗在EGFR突变阳性患者治疗中的应用,26,EGFR-TKI一线耐药后：二线治疗如何选择化疗？ EGFR（+）患者，在TKI为基石的同时，化疗是否可与其协同以提高疗效？ 一线化疗期间，检测出突变阳性，应如何处理？,指南推荐：一线化疗期间检测出EGFR 突变阳性的治疗策略,一线化疗期间检测出EGFR突变阳性应终止或完成化疗后换EGFR-TKI ；或在现有化疗的基础上加EGFR-TKI。,*Chemo only, no EGFR TKI: patients from the GC arm who had no further treatment (n=16) or further chemotherapy (n=5) EGFR TKI only, no chemo: patients from the erlotinib arm who are still on treatment (n=7), had no further treatment (n=25) and who were re-challenged (n=1) EGFR TKI and chemo: patients from the erlotinib arm who switched to chemo (n=43), patients from the GC arm who switched to erlotinib in any line (n=51),靶向治疗与化疗的在整个治疗过程中均应用 给EGFR(+)患者带来更