课件：规范填写病案首页.ppt

规范填写病案首页,苏大附一院质量管理处 郭海铭,一. 病案首页的重要性,医疗记录的精华浓缩! 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分! 上级部门：医院质量监测评价（ 卫统4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查） 医院：决策，考核，医保付费，科研，管理 患者：医疗保险及农村合作医疗的报销，肿瘤病人的赠药，法律书证,病案首页,病案首页信息的影响： 医疗统计分析的结果 等级医院的评审： 第七章 日常统计学 评价,反映医院的医疗质量水平和管理水平,二. 病案首页内容,2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病案首页,首页版式,中医首页版式,江苏省病历书写规范中首页填写要求,病案首页的所有信息要逐项认真填写，做 到有问必答，如栏目中没有可写内容的用 “一”表示。 栏目中有空“口”的，应在空“口”内填 写适当数字。,三. 首页填写常见错误,首页填写由三个部门完成,住院处,病区,病案室,首页信息,1. “第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。,问题：,这个由医生填写，但经常默认填 1 ，即便 是多次来化疗的病人，也没有按实际住院 次数填写，容易疏忽。,策略：,现在病案号多是采用流水号，如果同一患 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 号，就能准确填写。 详细询问既往病史，调阅旧病历,2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。,问题：,常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 疗费用难以报销。,3.身份证号,非医保病人，如果办住院手续时没带身份 证，住院处就不能采集到身份信息，需由 医护人员补入身份证号。如因其他特殊原 因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身 份证号”项中注明无法采集的具体原因。 身份证号必须与患者出生日期相符合，可 采用计算机审核控制。,4.转科漏填,当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 后又回到入院科室，转入转出常会漏填 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 分科别。超过一次以上的转科，用“” 转接表示。,5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 诊断为依据。 漏填。影响门诊与出院符合情况的统计,6. 入院病情填写错误,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具 有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不 明；4.无。 有：入院时已明确诊断 临床未确定：可疑诊断或肿物性质未确定,情况不明：入院时病情处于窗口期或潜伏 期 无：在住院期间新发生的诊断条目。极有 可能是术后并发症或者院内感染。例如： 手术后伤口感染。入院48h后发生的呼吸道 感染。影响质量控制指标，反映医院的医 疗质量水平。,7. 损伤、中毒的外部原因漏填或错填,指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。 不可以笼统填写车祸、外伤等。 凡主要诊断为S、T编码的，必须填写外部 原因。如主要诊断不是损伤编码，其他诊 断为S、T编码，则不需要填写。,外部原因的编码为V、W、X、Y段，不能填 系统编码,2019/9/1,26,可编辑,8. 病理诊断、病理号漏填,有些病理报告当时没有出来，等报告出来 后必须补填。 影响出院诊断的准确性。,9. 药物过敏漏填,需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名 称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目 中写“无”，不得用划“一”表示。 影响后续治疗药物的选择。,10. 血型填写错误,与患者血型检查报告不符。 RH 1. 阴 2. 阳,11. 医师签名代签现象严重,医师签名要能体现三级医师负责制。 各级医师、编码员、质控医师、质控护士 均需签全名(签字字迹清楚可认)或盖规定的印章 常由1人代签，不能保证病历质量,12. 操作漏填，手术级别和切口等级错填,非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）也需要填写。 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， 没有在首页上填写。,新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 经脐单孔腹腔镜手术等。 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 术等等都属于0类切口,手术级别 受主观影响大，为提高四级、三 级手术率，人为提高手术等级。 手术级别需要和手术字典库绑定，保证手 术级别的统一性。,对切口等级概念模糊，导致分类不清 类切口：无菌切口，即非创伤性、无感 染的切口。未进入呼吸道、消化道、泌尿 道、生殖腔道和咽喉部 类切口：沾染切口。进入呼吸道、消化 道、泌尿道、生殖腔道,类切口：感染切口，即邻近感染区或组 织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的 手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。 在判定切口类别有困难时，宜定下一类， 如不能确定为“”类者可定为“”类。,愈合等级“其他”漏填,/其他， /其他， /其他 出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线 或无需拆线，愈合情况尚未明确。,麻醉医师漏填,麻醉医师由填写“住院病案首页”的医师 代填以“麻醉记录”单为依据。,13. 离院方式,1. 医嘱离院 2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫 生服务机构/乡镇卫生院 4.非医嘱离院 5.死亡 6.其他 医嘱转院，医嘱转社区卫生服务机构/乡镇 卫生院，用于统计“双向转诊”开展情况,非医嘱离院，患者未按照医嘱要求而自动 离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患 者出于个人原因要求出院，此种出院并非 由医务人员根据患者病情决定。出院记录 为“自动出院”,14. 颅脑损伤患者昏迷时间,按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷 的填写各段昏迷时间的总和,15. 出院31天内再住院计划,如果有，需要填写目的，如：进行二次手 术。 影响保险费用结算，医疗质量指标,诊断符合情况随意填写，影响诊断质量符合率,诊断符合：主要诊断完全符合或基本符合。 与相比较诊断的前3个之一符合 门诊诊断，入院诊断为症状，如发热，咯 血，肿物等，则门诊与出院，入院与出院 填“待诊” 与确诊日期相一致,临床与病理：临床指出院诊断。 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为 良性或恶性，符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性感染或非特异性感染，符合。,病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之 一相符，符合。 病理报告未作诊断结论，但其描述与出 院诊断前三项诊断相关，待诊。,16. 抢救次数及成功次数填写,病程记录中有抢救记录的计算抢救 慢性疾病的临终前救护不计入抢救 经抢救后病情稳定24小时以上再次抢救的 记为第2次抢救,对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓 解，按一次成功计算。 (3)如果患者有数次抢救，最后一次抢救无 效而死亡，则前几次抢救计为成功，最后 一次为失败。,17.