课件：脑梗塞的护理查房演示课件.ppt

什么是脑梗塞,是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。,病理改变,h内组织改变不明显，可逆。 1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。 天后脑组织软化、坏死并开始液化 周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,脑梗的分类,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,发病机制,在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、 血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完 全闭塞 好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段,脑栓塞病因,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1脑动脉粥样硬化（最常见） 2脑动脉炎 3高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓 4血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫 肿瘤 6.颈动脉粥样硬化,栓塞性,1心源性 为脑栓塞最常见的病因 2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。 3.来源不明性,临床症状,以中老年多见 （50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病 常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（） 大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征 交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。 特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。,分型,可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，13周内完全恢复，不留后遗症。 完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。 进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。 缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。,x图片,治疗原则,治疗原则,护理评估,现病史：患者王玉玲，4床，女，72岁，因“意识障碍伴恶心呕吐2小时”入院于2014年1月3日，2小时前无明显诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴咖啡样物质,非喷射样呕吐,随之出现意识障碍,呼之睁眼.问答无反应, 无明显肢体活动不利。主要表现为意识淡漠,恶心呕吐,无肢体抽搐,言语不能,无发热,吞咽困难.遂来我院诊治。 查体：患者神清，言语不能，急性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，颈阻（一），双肺呼吸音粗，未闻及干,湿罗音。测T37.1C，P117次/分，R28次/分，BP200/130mmHg;左髋部14*9cm皮肤破损,右髋部14*9cm皮肤破损,神经系统检查：肌力无法检测,双下肢肌张力增高,四肢腱反射略减低,双侧巴氏征阳性。 遵医嘱予特级护理，低盐低脂易消化饮食，监护,吸氧，鼻饲饮食，活血化瘀，营养脑细胞，降压,营养支持等对症治疗。结合头颅ct患者存在应激性溃疡,不应用抗聚药物.,既往史,2007年行肾癌切除术,肾功能尚可,高血压病多年,最高180/100mmhg;脑梗塞病1年,遗留肢体活动不利,言语不利,吞咽困难,心率失常病史半年 辅助检查： 头颅ct:左侧丘脑,双侧基底节及放射冠多发腔梗及软化灶. 凝血酶原时间百分活动度:146% 血常规:血红蛋白测定110g/L 血小板计数338 B超:双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 双下肢动脉粥样硬化,初步诊断,高血压3级极高危组 急性脑血管病 应激性胃溃疡出血 肾癌术后(肾功能不全) 脑梗塞后遗症,2019/9/1,17,可编辑,护理诊断,低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关 躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 营养失调：低于机体需要量 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 调节颅内压能力下降：与大面积脑梗塞有关 排尿方式的改变：与脑功能受损有关,护理诊断,有感染的危险：与长期卧床，压疮,营养不良，引流管的放置有关 有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关 有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关 有受伤的危险：与意识不清 ，抽搐，肌力下降 ，皮肤感觉消失或下降有关 窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 潜在并发症：颅内出血 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,低效性呼吸型态,（1）根据医嘱吸氧或机械通气 （2）每2小时翻身，胸部物理治疗 （3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼 吸音。 （4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。 （5）按医嘱正确使用抗生素。,预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%,吞咽障碍,1.不能进食时给予营养支持或鼻饲。 2.四小时回抽胃液一次,胃液大于50ml予暂停鼻饲液.,预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量,语言沟通障碍,预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。 护理措施 （1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 （2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈,躯体活动障碍,护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施 （1）给予鼻饲饮食。 （2）保证每日的输液量。 （3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,有皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整性破损好转 护理措施 （1）保持床单位干燥整洁。 （2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 （3）进高蛋白高维生素富热量食物。 （4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 （5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,调节颅内压能力下降,预期目标：无颅内压增高的症状或体征 护理措施： （1）头部抬高1530。减少不必要的搬动。 （2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量 （3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理 （4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。 （5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。,排尿方式的改变,预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。 护理措施： （1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。 （2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次 （3）定期更换导尿管10天1次。 （4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。 （5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。 （6）导尿管夹管每隔24小时开放1次。 （7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。,窒息的危险,预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音 护理措施： 1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风； 2 .给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸； 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰； 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作； 5.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。,有废用综合症的危险：,预期目标：住院期间无废用综合症的发生 护理措施： （1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑 （2）避免异物、棉被对肢体造成压力。 （3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。,便秘,预期目标：保持大便每日一次或隔日一次 护理措施： （1）腹部按摩,锻练腹肌及盆底肌肉。 （ 3）卧床病人给予良好的排便体位 （ 4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出 （5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。,潜在并发症,预期目标：患者无出血倾向 护理措施 1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生,有感染的危险,预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常 护理措施： （