课件：二月份护理查房.ppt

一例凝血功能障碍护理查房,病历介绍,病例： 患 者，女，40岁 入院诊断：左肺腺癌T1N3M1 现 病 史：患者2014年3月无明显诱因下发现两侧颈部多个包 块，遂至南京市第一医院就诊，CT检查提示左上肺斑 片影，纵隔淋巴结增大，予抗炎治疗无好转，于 05-06在南京市第一医院行颈部淋巴结活检，免疫组化 示左颈部淋巴结转移性腺癌，考虑肺来源，遂至我院 就诊 既 往 史：既往2011年1月骶椎外伤骨裂病史，2013年有阑尾切 除，否认高血压史、糖尿病、传染病史，否认过敏 史及否认其他特殊疾病 家 属 史:未诉特殊,病历介绍,入院查体：步入病房，精神好，营养良，神志清楚，对答 切题，呼吸平稳，全腹无压痛，无反跳痛，双 下肢不肿。测T：36.5，P：80次/分，R：20 次/分，BP：120/80mmHg 入院各项评分：疼痛NRS评分0分，压疮Braden评分23分 跌倒Morse评分0分，生活自理能力100分,病历介绍,2014-05-19 在超声引导下行右臂PICC置管，置管时及置管后出现穿刺点渗血不止，请静疗会诊组会诊，给予纱布局部加压（外加家属手按压），抬高置管侧手臂，卧床休息，右臂避免用力。(患者入院时2014-05-13查凝血五项未见明显异常) 2014-05-19同日经PICC行培美曲塞 +顺铂化疗 2014-05-21请鼓楼医院血液科会诊考虑遗传性疾病可能 2014-05-22输注冷沉淀 2014-05-26 出院,实验室检查,凝血五项： APTT 22.30s PT10.90s PT-INR 0.95 Fg 2.36g/L TT 19.20s D二聚体 2.17mg/L 凝血五项： APTT 20.90s PT12s PT-INR 1.04 Fg 1.53g/L TT 18.20s D二聚体 4.58mg/L 凝血五项： APTT 31.70s PT13.00s PT-INR 1.13 Fg 0.90g/L TT 26.70s D二聚体 7.66mg/L 血常规： WBC 8.32*109/L Hb 112g/L PLT 79*109/L,护理记录,2014-05-19 15:19 在B超引导下经右臂置PICC一管，长38 厘米，臂围26厘米，拍片示位置正常 2014-05-19 16:30 右臂PICC置管处渗血较多，局部按压 30分钟后消毒换药，纱布内压迫并 告知管床医生 2014-05-19 18:46 右PICC针眼处渗血多，纱布加压，家属 手按压 2014-05-20 04:21 右臂PICC置管处渗血较多，予换药,护理记录,2014-05-20 08:45 右臂PICC置管处有较多渗血，请静 疗组会诊，予多层纱布加压，右臂勿用 力并抬高，再次告知管床医生，静脉用 止血药 2014-05-21 07:00 右臂PICC置管处渗血较多，予换药，抬 高右臂，导管长38厘米 2014-05-21 15:17 右臂PICC置管处纱布外观干澡 2014-05-22 15:14 经右臂PICC输冷沉淀10单位,护理问题出血,护理措施: 1、观察出血的部位、量、性质 2、监测生命体征 3、局部按压出血点，加压包扎 4、遵医嘱使用止血药 5、输注冷沉淀,相关知识点学习,血液离体，血细胞下沉。上层析出的黄色清亮液体是血清？ 还是血浆？,血浆：离开血管的全血经抗凝处理后，通过离心沉淀，所获得的不含细胞成分的液体，即血浆。 血清：离体的血液凝固之后，经血凝块聚缩释出的液体，即血清。 血清与血浆的区别： 主要在于血清不含纤维蛋白原。 纤维蛋白原能转换成纤维蛋白，具有凝血作用,凝血因子,定义：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质 种类：有12种，起酶促作用的因子有:F 、 、 、XIII、前激肽释放酶。 在凝血中被消耗的因子是、 、XIII；最不稳定的是、,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血过程分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,血管损伤 暴露血管内皮下胶原 血小板激活 （粘附、聚集、释放） 血小板止血栓 血凝块形成,血管收缩,凝血系统 激活,纤维蛋白 形成,一期止血：血管壁连续性中断后，受损部位及其附近的血管立即出现收缩，可立即减少血流量；血管壁受损导致胶原暴露，暴露的胶原可激活血小板，随后血小板出现粘附、聚集、释放反应，可形成血小板血栓，至此完成第一期止血 二期止血：血管内皮受损后，暴露出其下方的组织因子、胶原等，可分别激活外源途径和内源途径，启动凝血机制。凝血机制的最终产物是纤维蛋白，形成牢固的血凝块，至此完成第二期止血,血管壁的止血作用,血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷 皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见 创伤后即刻出血，持续时间较长 压迫止血有效，止血后不易复发 输血或输血制品效果差,毛细血管抵抗力试验（CRP） 出血时间（BT） 血小板计数（PLT） 血块收缩试验(CRT),一期止血筛查检验,出血时间(BT),出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用 BT参考值 6.92.1min 9min为延长,高度怀疑血管因素异常时才做！,23,可编辑,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷 深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主 创口延迟性出血难止，持续时间较长 压迫止血效果欠佳 输血制品有效，但易复发,二期止血缺陷常用筛选试验,凝血酶原活化时间（APTT） 凝血酶原时间（PT） 纤维蛋白原含量测定（Fg） 凝血酶时间（TT）,我院常用凝血检验,活化部分凝血酶原时间APTT：(参考范围 32-43秒，较正常 对照值延长10s以上才有意义) 凝血酶原时间PT:(参考范围（121）s，超过正常对照值 3s为异常） PT-INR：国际标准化比值（INR）参考值为0.-1. （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） 纤维蛋白原测定Fg:参考值：2-4g/L 凝血酶时间TT:(参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒 以上为有病理意义） D-D二聚体： 0.3mg/L ，视为病理状态，一般D-二 聚体0.5mg时，就可以确定有血栓形成,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化,APTT-反映内源凝血的筛选实验,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义,白陶土（接触因子激活剂） 部分凝血活酶（脑磷脂） Ca2+,凝固时间,血浆,APTT的临床意义,APTT延长： 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友 病甲、血友病乙 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略 差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高 APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血 栓性疾病,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验,PT-反映外源凝血的筛选实验,参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF） Ca2+,PT的临床意义,PT延长： 先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水 平缺乏 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合 成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸） DIC后期 口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等 PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避 孕药，PT时间缩短，但并不常见,凝血酶时间TT 反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,TT的临床意义,TT延长 1、血浆纤维蛋白原水平低下 2、循环中有抗凝血酶活性增高 3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多 TT缩短 1、异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短，无特别临床意义 2、用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，,D- 二聚体,参考范围：D-二聚体 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程 一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成,冷沉淀的概念,冷沉淀属于一种血浆衍生物，是新鲜冰冻血浆在0-4条件下融化生成的白色沉淀物，富含大量的因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白和其它一些凝血因子,冷沉淀的制备,制备：采集6 h以内的全血，经高速离心分离出血浆。将新鲜液体血浆放入-50 冰箱速冻，经24 h以上冰冻制备成新鲜冰冻血浆，再经在0 4 条件下融化离心后留下20 ml30 ml不溶解的白色沉淀物即为冷沉淀，然后放置-30 冻存。每200 ml血浆提冷沉淀为1 u，保存期一年,冷沉淀的质量要求,每一袋由单一献血者的血液制备 每袋容量为20-30ml 第因子含量80IU/袋 纤维蛋白原含量150mg/袋 细菌培养应无菌生长 HBsAg、抗-HCV、抗-HIV均为阴性,冷沉淀的适应症,儿童及轻型成人甲型血友病患者及其他原因引起的因子缺乏症 血管性血友病 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 手术后出血、渗血、DIC、重症创伤 严重创伤、烧伤、严重感染、白血病和肝功能衰竭等原因所致的获得性纤维蛋白原缺乏症 局部使用促进创口、溃疡修复,冷沉淀输注的用法,输注时，在37环境中以最短的时间融化，一般不超过10分钟，以病人能耐受的最快速度输注，必须经输血器输入体内（粘稠时可稍加生理盐水稀释） 融化温度不宜超过37，融化后要立即输入，不得存放，更不能再次冷冻保存,冷沉淀输注的剂量,冷沉淀一般成人常用剂量为每次输8-10个单位，使血中的纤维蛋白原维持在正常止血功能的最低浓度0.5-1.0g/L；儿童酌减，可按每10kg体重输2个单位计算。(考虑患者纤维蛋白原基础水平）,冷沉淀输注的不良反应,过敏反应 荨麻疹 循环超负荷 心功能不全 非溶血性发热反应 输血传播疾病,冷沉淀输注的注意事项,1、应按ABO血型相容原则输注，不需做交叉配血 2、输注前应在37水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不断轻轻摇动，避免局部温度过高 3、融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存 4、冷沉淀以患者可耐受的最快速度输入 6、观察可能发生的变态反应，如荨麻疹、发热、头痛及背痛等 7、输注前口服苯海拉明25mg或静注氢化考的松50mg，可预防冷沉淀的变态反应 8、必须使用输血器输注,各种成分血的容量： 1单位红细胞约150ml 1治疗量血小板约250ml （尽快输注） 1单位冷沉淀约30ml （尽快输注） 全血及血浆按血袋上标注的规格数,D-二聚体的形成：正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡 。病