课件：Ⅲ度房室传导阻滞的护理查房.ppt

度房室传导阻滞的护理查房,Your Company slogan in here,Contents,病例介绍 临床表现 病因 诊断依据 治疗 度房室传导阻滞的护理,一、病例介绍,何玉珍 女 84岁 2017.5.12 09:57入院 主诉：头昏、眩晕、视物旋转5天。 现病史：入院前5天，患者无明显诱因出现头昏、眩晕、视物旋转，体位改变时加重，休息后症状减轻，伴全身乏力，无恶心、呕吐，无头痛，无畏寒、发热，无意识障碍，无吐词不清、饮水呛咳，无四肢抽搐及大小便失禁，现为进一步治疗来我院就诊，门诊以“后循环缺血”收入我科。起病以来患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。,病例介绍,既往史：既往“类风湿性关节炎”病史10余年，现双手指关节畸形；有反复“头昏、眩晕”病史；否认“高血压”“糖尿病”病史；否认“肝炎“、“结核“、“伤寒“等传染病史，计划接种不详，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。 个人史：出生原籍，久居当地，否认疫水、疫源接触史，否认烟、酒，农民，否认放射物及毒物接触史。 婚姻史：22岁结婚，丈夫已故,非近亲结婚。 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则，育2女1子，均体健。 家族史：家族中无患者类似的疾病，否认家族性遗传病。,病例介绍,体格检查： 体温：36.5 脉博：43次/分 呼吸：18次/分 血压：155/49mmHg。发育正常，营养良好，正力体型，自动体位，表情安静，急性病容，意识清晰，言语清晰，查体合作。皮肤色泽正常，温、湿度适中，皮肤弹性尚好。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、皮疹、水肿、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，巩膜未见黄染，结膜未见充血、水肿，双侧瞳孔等大形圆，直径 2.5 mm，耳廓无畸形，耳道无溢液，乳突无压痛，鼻腔畅通，鼻窦无压痛，口唇红润、无龋牙及龈血，舌质淡红、苔白，扁桃体不肿大。颈软,颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，呼吸均匀，双肺触觉语颤对称无异常，叩为清音，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心界叩不清，心率 43次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，周围血管无异常血管征。腹部平坦，无浅静脉曲张及胃型、肠型，触之柔软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，无移动性浊音，肝肾区无叩痛，肠鸣音无明显增强或减弱。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱未见异常，双手指关节畸形。,病例介绍,专科情况： 意识清楚，无精神及智能障碍，吐词清晰，双眼球活动到位，无眼球震颤，无复视，双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，双侧额纹对称存在，双侧鼻唇沟深浅一致，口角无歪斜，伸舌居中，双侧软腭动度一致，咽反射存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧指鼻试验及跟膝胫试验均阴性，双侧深浅感觉对称存在，Babinski征、Oppenheim征及Gordon征均阴性，颈阻阴性。 辅助检查： 头颅CT报告：颅内未见异常；心电图提示：度房室传导阻滞；脑电图：正常脑电图/脑电地形图。,病例介绍,入院诊断： 1、后循环缺血 2、原发性高血压1级很高危 3、度房室传导阻滞 4、类风湿性关节炎。,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞，又称为完全性房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的冲动都不能下传至心室而引起完全性房室分离。,二.临床表现,度房室传导阻滞患者，大多数在休息时可无症状，或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥(发生率可达60%)、阿-斯综合征。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。,三.病因,1、度房室传导阻滞常见于冠心病患者，特别是50岁以上的患者。 2、其他如扩张型心肌病，15%有度房室传导阻滞。 3、病毒性心肌炎度阻滞并不少见，通常为暂时性的，但偶尔也可成为急性心肌炎患者的初发表现和猝死原因。 4、急性风湿热以I度多见，其次为II度，度少见。 5、先天畸形、心脏外科手术、外伤、各种感染性心肌炎、心肌病等也可导致永久性度房室传导阻滞。 6、药物中毒、电解质紊乱所致，但多数为暂时性度房室传导阻滞。,四.诊断依据,1、心电图检查 典型度房室传导阻滞的心电图特点： 心房(P)与心室(QRS)各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。 心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。 心室节律可以为房室交接性逸搏心律(QRS波正常)，心室率4060次/min或室性逸搏心律(QRS宽大畸形)，心室率2040次/min。心室律一般规则，亦可不规则。,四.诊断依据,2、电生理检查 度房室传导阻滞希氏束电图对阻滞区定位诊断标准： (1)完全性A-H阻滞(房室结阻滞) 约占度房室传导阻滞的46%。希氏束电图显示A波后无H波，而V波前有H波，H-V间期恒定，伴以体表心电图上正常QRS波或原已存在的QRS波。 (2)完全性B-H阻滞(希氏束内阻滞) 约占度房室传导阻滞的21%。希氏束电图显示： “分裂的H波”，每个A波后继以H波，A-H间期恒定，V波前有H波，H-V间期也恒定。但H与H波之间无固定关系，它们分别代表阻滞区近端和远端的希氏束电位。 希氏束远端阻滞时A波后有H波，A-H间期恒定，但V波前无H波，伴以体表心电图上正常或异常的QRS波。若系后者，其时限和形态必须与完全性房室传导阻滞发生以前的QRS波群相同。 完全性H-V阻滞(希氏束下双侧束支阻滞)：约占完全性房室传导阻滞的33%。希氏束电图表现为A波后有H波，A-H间期恒定，V波与A-H波完全无关。体表心电图QRS波无例外地增宽畸形(呈一侧束支阻滞或室内阻滞型)，其形态与以往能进行房室传导的QRS波形态不同，表明阻滞区在希氏束分叉之下，即束支系统内。,五.治疗,度房室传导阻滞是一种严重而又危险的心律失常，必须及时积极处理。一方面积极寻找病因，并针对病因治疗，如及时控制各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌炎、心肌病等原发病;另一方面针对房室传导阻滞进行治疗。,五.治疗,1.应用提高心室率和促进传导的药物 应用提高心室率药物以改善血流动力学异常，防止阿-斯综合征的发生。对于症状明显或阻滞部位在房室结以下者，或阻滞部位虽在希氏束以上而心室率45次/min者，可选用下列药物。 (1)阿托品：每4小时口服0.3mg，适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力增高者，必要时皮下注射0.31.0mg，每68小时1次，或静脉滴注。,,五.治疗,1.应用提高心室率和促进传导的药物 (2)异丙肾上腺素：心率较慢者异丙肾上腺素510 mg，每46小时舌下含服。预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用0.5%异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，12g/min。一般维持心率在6070次/min。过量不仅不能明显增加心率反而使传导阻滞加重，而且还能导致快速性室性心律失常发生。如能加快心室率而又不引起室性期前收缩等副作用，可继续短期应用数天。对心绞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用。阿托品与异丙肾上腺素对心率加快、心肌耗氧量增加与所用剂量呈正相关。阿托品可引起排尿困难、尿潴留或躁动，加重青光眼;异丙肾上腺素可增加异位心律，甚至扩大梗死面积，因此使用时应以达到适当的疗效为止。,五.治疗,1.应用提高心室率和促进传导的药物 (3)山莨菪碱(654-2)：1020mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉推注，13次/d。 (4)麻黄碱：12.525mg/次，口服，34次/d。有高血压、心绞痛等患者慎用。 (5)氨茶碱：有拮抗腺苷受体的作用，可逆转腺苷对心脏的异常电生理效应，能提高高位起搏点的心率及改善心脏传导。口服100mg，34次/d。必要时可静脉滴注(250mg加入500ml 5%葡萄糖液中缓慢静滴，4h滴完，1次/d)。睡前可加服氨茶碱缓释片200mg。 (6)肾上腺皮质激素：能消除房室传导系统的水肿，有利于改善某些病因所致的房室传导障碍。地塞米松(氟美松)510mg静脉滴注，12次/d。可连续应用23天。 (7)碱性药物(乳酸钠或碳酸氢钠)：有改善心肌细胞应激性，促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用。一般首选1mmol/L乳酸钠，2060ml静脉滴注或静脉注射。尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。,五.治疗,2.人工心脏起搏治疗 临时起搏的适应证范围较宽些，凡室率慢而影响血流动力学的II度至度房室传导阻滞，尤其是房室束分支以下阻滞，发生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心脏手术损伤时，均可用临时起搏。平时无症状的房室阻滞而需做手术或施行麻醉、冠状动脉造影等，亦应用临时起搏，以保证安全。 无症状的度房室传导阻滞患者，如阻滞区在希氏束下(双侧束支水平)，也应该是起搏器治疗的对象。持续高度或完全性房室传导阻滞患者如果有症状，例如心、脑供血不足(晕厥)症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者，不论其阻滞的位置在何部位，均是起搏器治疗的对象，可安装永久性起搏器。,六、护理,一、护理措施 绝对卧床休息，保持病房安静，减少刺激以减少心肌耗氧量。 建立静脉通道，为用药抢救做准备，遵医嘱用药，使用输液泵，严格控制滴速。 病人感到胸闷、心悸、头晕不适时采取高枕卧位、半卧位或其它舒适体位，尽量减少左侧卧位，因左侧卧位病人能感到心脏搏