课件：上消化道出血护理查房(1).ppt

一、病史资料,一般资料 ：患者男， 63岁； 主诉：黑便半天，呕血1+小时 现病史：入院前半天，患者服止痛药后出现上腹部不适，解黑便2次，每次约80g，入院前1+小时呕血2次，为暗红色血液伴血凝块，每次量约150ml,急诊以“上消化道出血”收住院。 既往史：否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认“外伤、手术、输血”病史。,二、护理查体,生命体征：T：36.2 P：86次/分 R：20次/分 BP：118/84mmHg 一般情况：神志清楚，精神差。急性面容，贫血貌 皮肤黏膜：口唇、甲床、睑结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音（-） 腹部听诊：肠鸣音正常,初步诊断,1.急性上消化道出血原因不明 2.失血性贫血,治疗计划,1.一级护理，病危，禁食，吸氧，心电监护 2.给予兰索拉唑抑酸、白眉蛇毒及凝血酶止血、补液、扩容等治疗 3.完善相关辅助检查，明确病因,实验室检查: 血常规：WBC：9.57109L， RBC: 3.191012L，Hb：98gL， HCT：32.1%，PLT：135109L 心电图：窦性心律 胃镜：1.十二指肠球部溃疡伴出血 2.慢性萎缩性胃炎 HP：（） 大便隐血（+）,简要病程,9/10解黑便两次，量少；10/10停禁食改流质饮食；12/10停心电监护，夜间出现呕血一次，量约160ml,为鲜红色血液及血凝块，立即建立静脉双通道补液，心电监护，禁食，复查Hb77g/L；14/10复查血常规：Hb62g/L，红细胞压积：19.5%，有输血指征，遵医嘱予悬红2u输入后，复查Hb66g/L。后期病员未见呕血及黑便，16/10停禁食改流质饮食，停心电监护；19/10复查血常规：Hb73g/L，20/10好转出院。,知识缺乏,潜在并发症：窒息,排便异常,活动无耐力,体液不足,三、 护理诊断：,焦虑,8/1015/10,6,16/10出院,1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关,1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体。 2、严密观察病人神志和生命体征变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖。 3、加强观察有无头晕，心悸，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。 5、提供舒适的体位。,2019/9/1,9,可编辑,2、活动无耐力：与血容量减少有关,1、提供安静舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。 3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。,3、排便异常：与上消化道出血有关,1、协助病人做好肛周皮肤护理，保持清洁，干燥。 2、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。 3、密切观察继续出血情况和再出血情况。 4、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。,4、潜在并发症：窒息,1、加强观察生命体征和呕吐境况。 2、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。 3、病人大量出血时，应及时通知医生。嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。 4、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,5、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。,1、热情主动迎接病人，做好入院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。 4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。,6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识,饮食指导： 开始进食第一天，先进少量温开水，再进温凉的流质碳水化合物（如面糊、米汤）。 逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、稀饭、素面条） 如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、 低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20-40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。 禁烟酒 不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。,健康教育,1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 2.注意饮食卫生，生活起居要有规律 3.教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施， 出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动， 4.饮食指导,五、护理评价,1、体液不足 2、活动