课件：护理查房全肺切除.ppt

护理查房-全肺切除,胸外一科,大纲,肺癌的相关知识 病例汇报 护理要点 总结,概 述,定义：起源于支气管粘膜上皮的癌肿，亦称支气管癌。 流行病学：1，近50年来，全世界肺癌的 发病率明显增高。 2，男性的首发肿瘤。 3，男女比例：35：1。 4，发病年龄多在40岁以上,病理,肺癌的分布 右肺多于左肺，上叶多于下叶 肺癌的类型 中央型肺癌： 起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门。 周围型肺癌： 起源于肺段支气管及以下的肺癌，位置在肺的周围部分。,当肺癌患者施行肺叶切除术无法完整切除病变时，可考虑行全肺切除术。 通常适合于以下情况： 1. 中央型肺癌累及主支气管; 2.肺实质内巨块型的癌肿跨叶裂生长或侵犯叶间血管及淋巴结; 3.转移淋巴结累及主支气管。 全肺切除术，尤其是右全肺切除术，可导致一半以上的肺功能和肺血管床减损，手术风险和并发症较肺叶切除术大，手术死亡率大约是肺叶切除术的2倍，达4%5%或更多。,主要临床表现,刺激性咳嗽： 常见。 血痰： 常见，通常为痰中带血点、血丝、或断续地少量咳血。 支气管阻塞： 有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮喘、气促等症状。 压迫邻近器官、组织、或发生远处转移时可产生相应症状： 包括：膈肌麻痹，声音嘶哑，上腔经脉梗阻综合症，侵犯胸膜可出现血胸、胸痛，吞咽困难等。,病因与发病机制,。 一 吸烟是肺癌死亡率进行性增加首要原因。烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝酸胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高410倍，重度吸烟者可达1025倍。吸烟量与肺癌之间存在着明显的量一效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率越 高。被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一， 40支天，多年 发病率高410倍（肺鳞癌和小细胞癌）,二 职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质变时产生的氡和氡子气，电离辐射和 微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增高。,三 ),（三）空气污染 （四）电离辐射 （五）饮食与营养 ：维生素A及其衍生物胡萝卜素能抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （六）其他诱因：有结核病史的发病率比没有结核病史的高10倍 （七）遗传和基因改变,病例分析,现病史：患者秦XX,女性60岁，主因咳嗽咳痰2个月，无痰中带血，无胸闷气短等不适，就诊于当地县医院，口服抗炎药物治疗，症状改善不明显为进一步治疗就诊于我院，行CT检查门诊以左肺上叶占位收入我科。 既往史：无高血压，糖尿病，冠心病，肺结核，肝炎病史。 查体：T 37 P80次/分 R19次/分 BP120/80 辅助检查：胸部CT结果示：左肺上叶尖后段软组织结节影，纵膈多发肿大淋巴结，左肺门增大 初步诊断：左肺上叶占位,术前检查,心电图 ： 为正常心电图 心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流 腹部彩超：肝、胰未见明显异常 肺功能检查：阻塞性肺通气功能重度障碍，小气道功能受损。FVC109 FEV1 46 FEV150% FVC70%,全肺切除术后肺功能变化大术后易引起呼衰 支气管镜检查：左肺下叶基底段支气管外压性狭窄 实验室检查，生化，血常规，凝血，HIV大致正常，血沉51.0（0-20），结核抗体阴性 气：PO2 74.6 PCO2 38.8 PH7.46,病情概要,2014-10-21 患者于13:12收入院，给予胸外科二级护理。 积极完善术前检查，给予消炎（头孢孟多酯钠），雾化（特布他林，沙丁胺醇），化痰（痰热清） 10.27 术前护理：改善肺功能（1）观察咳嗽咳痰情况：教会病人进行有效咳嗽及腹式呼吸的方法。（2）鼓励病人摄入足够的水分，充分稀释痰液（3）向患者讲解术前注意事项，练习床上排便，（4）心理护理,10.28患者去手术室在全麻胸腔镜下行左全肺切除术。15:20术毕回房。带气管插管，呼吸机辅助呼吸，方式容控TV400ml f12次/分 氧浓度50% PEEP 4 ,16:00患者清醒改呼吸方式SIMV,20：00查血气结果PH7.41 PO2 94.6 PCO2 40.5，20:15 拔除气管插管 患者生命体征平稳，执行胸外科术后护理常规 10.30遵医嘱停重症监护改为一级护理，患者搬出重症室。 10.30查血常规WBC10.43 Hb94 ，给予消炎、补血治疗。 11.1拔除胸腔闭式引流管,术后主要护理诊断,疼痛 相关因素：与手术创伤、管道的牵拉有关 主要表现：伤口及管道处的疼痛 护理目标：自诉疼痛减轻 护理措施：1.遵医嘱使用镇痛药（酮咯酸氨丁三醇30mgQ8h）观察用药效果。 2向患者说明疼痛出现的必然性评估疼痛的部位，性质，持续时间，指导放松疗法，分散转移注意力。 3.告知病人变换体位时宜慢。 4。妥善固定引流管，避免因引流管活动引起疼痛 5患者诉说疼痛，同情并安慰患者。 评价：患者疼痛能承受，未因疼痛引起呼吸异常。,2019/9/1,17,可编辑,焦虑恐惧,相关因素：对疾病知识不了解，术后重症监护室无家属陪伴，担心手术费用。 护理目标;病人主诉焦虑感消失 护理措施（1） 耐心倾听病人诉说，一起分析产生焦虑的原因 （ 2）对病人的问题给予积极回答建立良好的护患关系 （3）守护患者，讲解成功病例增强患者战胜疾病的信心。 （ 4）动员家属给予病人心理和经济上的支持。 （5）安慰患者消除紧张情绪 护理评价：情绪得到改善，积极应对疾病,低效型呼吸型态,相关因素：1.左全肺切除，有效肺组织减少 2呼吸道分泌物增加 主要表现：右肺呼吸音粗 主要目标：1 病人12-24h内能进行有效的呼吸 2 24-48h内患者无血氧饱和度下降的缺氧症状 3持续给予氧气吸入3L/min 护理评价：患者呼吸平稳，未出现缺氧状况,清理呼吸道无效 相关因素：呼吸道分泌物增加；伤口疼痛不敢咳嗽，或无力咳嗽，咳嗽无效 主要表现：有痰液无法咳出 护理目标：患者能有效咳嗽咳痰 护理措施（1）向患者说明咳嗽咳痰的目的，鼓励病人主动咳嗽咳痰防止肺不张 （2）痰液粘稠不易咳出，给予雾化吸入，拍背，机械辅助排痰，协助患者咳痰 （3）给予胸带固定以减轻伤口疼痛，必要时给止痛药，鼓励病人咳嗽，咳痰 评价：患者能自行咳出痰液，肺膨胀良好,睡眠型态紊乱,相关因素：术后伤口疼痛 主要表现：难以入睡，睡眠困难，疲乏 护理目标：患者能说出促进睡眠的的方法得到充足的睡眠，精神好 护理措施（1）创造适合睡眠休息的环境 （2）有计划的安排好护理活动 （3）让患者放心，舒适卧位 （4）必要时遵医嘱给予药物，并观察疗效 护理评价：患者睡眠紊乱得到改善 ,自理缺陷,相关因素：与全肺切除术后活动要求有关 主要表现：不能独立洗簌，沐浴和入厕 护理目标：满足病人生活需要， 护理措施（1）做好晨护，洗脸梳头，协助患者进食，饮水 （2）及时提供改便器，协助做好床上便后清洁工作。 （3）及时鼓励病人病情允许下部分自理 护理评价：病人的生活需要得到满足,全肺切除术后的护理重点,全肺切除术后，引流管必须夹闭，并根据医嘱开放以调节胸腔内压力，术后护理注意以下几点： （1）保持气管位置居中，以免纵膈摆动。 （2 ）控制液体总量和速度，一般40滴/分，注意匀速，以免引起肺水肿。 (3)两周内禁止向健侧卧位，可1/4术侧卧位。 （4）术后1-2天鼓励病人床上活动，7-10天后下床活动，防止肺栓塞 （5）体位的护理,(5)术后7-10天，患者如有发热，刺激性咳嗽，咳出陈旧性血痰和酱色痰，并存在液气胸，提示有支气管胸膜瘘存在。 （6）若出现皮下气肿，观察其范围及对气管位置的影响，必要时配合医生进行切开排气。 （7）注意听诊健侧呼吸音，及时拍背协助患者咳痰，以免肺不张 （8）心理护理,判断气管位置,气管的位置可提示纵膈有无移位，间接提示胸腔内压力大小，纵膈向健侧移位，可压迫心脏、血管及健侧肺，影响循环和呼吸功能 当术侧胸腔渗出液较多时，胸腔内压力大于健侧时纵膈、气管将被推向健侧，所以我们通过气管位置判断引流管开放次数及时间，触诊时：病人取半卧位，头居中不偏 食指与无名指指腹放在胸锁关节 中指指腹探查气管位置,腔闭式引流管（调压管）,全肺切除术后残腔将被渗出液逐渐填满，这种渗出液又逐渐机化、收缩、使膈肌上升胸腔壁塌陷，纵膈向患侧移位，健侧肺代偿性气肿。 当出现胸腔积液积气过多时，气管偏向健侧时，及时通知大夫，遵医嘱排液排气，维持胸腔内压力,循环的影响,全肺切除术后静脉回心血量经右心室泵入单侧肺，回心血量增多可引起肺水肿，甚至引起充血性心力衰竭故应严格控制液体滴速。,全肺切除术后体位护理,术毕回房清醒后给予半卧位，半卧位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，减少肺血容量，有利于肺通气 术后8小时候可取术侧1/4卧位，过度术侧卧位易引起纵膈移位，大血管扭曲，导致呼吸循环异常。 避免健侧卧位以免健侧肺受压使肺部通气功能受限 变化体位应有计划进行避免反复不良刺激，动作要轻柔,总结,全肺切除术是肺癌手术的一种非凡类型，其创伤较普通肺叶切除术大，术后并发症会较多，肺功能受影响。术前术后及时正确的肺功能锻炼可以提高手术效果，提高患者的生存质量，好多患者术前会出现一系列心理和行为异常：拒绝接受事实，害怕，焦虑紧张，担心手术不成功，担心治疗不彻底，担心剩一侧肺会影响正常生活，担心胸廓塌陷有受歧视感，因此在手术前后做好