课件：高血压规范化诊治教学查房.ppt

教学查房 高血压的规范化诊治,福建医大附属南平第一医院 心内科 叶家城,病历回顾,老年女性；反复头晕10余年、加剧1天为诉入院，多次测血压均高于140/90mmHg，最高血压达170/100mmHg，经诊断“高血压2级” 予降压治疗后（具体降压药物不详），头晕症状好转，但时有发生；1天前头晕加剧，无肢体无力、黑朦、晕厥等。既往无特殊病史。 入院体检：T：36.5，P：74次/分，R：20次/分，Bp：210/106mmHg；心、肺无明显异常，四肢肌力、肌张力正常，神经系统体征检查阴性。,辅助检查1,急诊头颅CT：两侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞；脑白质疏松，符合老年性脑改变。 胸片：两肺纹理增强、主动脉硬化。 心彩超：左室舒张功能减退。 颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发）；头臂干斑块（单发）。,辅助检查2,血生化：葡萄糖 15.14mmol/L，甘油三酯 3.27mmol/L，胆固醇 7.08mmol/L，LDL-c 4.25mmol/L，同型半胱胺酸 11.60umol/L，糖化血红蛋白 11.5%。 尿常规：尿糖 3+，尿蛋白 2+，潜血1+。 血常规：白细胞 11.82109/L,血红蛋白116g/L，血小板 330.0109/L。,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压。1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。 脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 胰岛素抵抗 细胞膜离子转运异常,高血压流行的一般规律,患病率与年龄呈正比 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性 有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海拔地区高于低海拔地区 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者 与经济文化发展水平呈正相关 与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关 有一定的遗传基础,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,恶性或急进型高血压,并发症,1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,血压测量基本技术,规范操作，准确测量血压是高血压诊断，分级及疗效评估的关键。 测压前准备：患者测压前30分钟内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀胱，静坐休息5-10分钟 仪器：台式水银血压计，电子血压计，动态血压计。,影响血压测量准确的因素,受测者的准备 体位：门诊取坐位 手臂位置：桌子支撑 左右手臂：以血压较高侧为常规 袖带大小；袖带与心脏位置持平 放气速度24mmHg/秒 次数2-3次、至少测量2次；间隔1分钟 尾数以0, 2, 4, 6, 8表示，避免偏好,正确的血压测量,诊室血压测量程序,确定患者体位,打开血压计开关，检查水银柱液面与0点平齐,患者上肢裸露，袖带缚于上臂,触及肱动脉搏动，听诊器放之上,右手充气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg，缓慢放气,两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBP，消失音为舒张压,测量完毕，如实记录血压值，整理血压计,不同地区血压的定义和分类,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,心血管疾病的危险因素,高血压（13级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（餐后2小时血糖7.811.0 mmol/L）和 （或）空腹血糖受损（6.16.9 mmol/L） 血脂异常 TC5.7 mmol/L（220 mg/dl）或 LDL-C3.3 mmol/L（130 mg/dl）或 HDL-C1.0 mmol/L（40 mg/dl） 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁） 腹型肥胖（腰围：男性90 cm，女性85 cm 或肥胖（BMI28 kg/m2） 血同型半胱氨酸升高（10 mol/L）,靶器官的损害（TOD）,左心室肥厚 心电图：Sokolow-Lyon38 mm或 Cornell2440 mmms；超声心动图LVMI： 男125 g/m2，女120 g/m2 颈动脉超声IMT0.9 mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12 m/s 踝/臂血压指数0.9 eGFR降低（eGFR60 mlmin-11.73 m -2 ）或血清肌酐轻度升高： 男性115133 mol/L（1.31.5 mg/dl）， 女性107124 mol/L（1.21.4 mg/dl） 微量白蛋白尿：30300 mg/24h或白蛋白/肌酐比：30 mg/g（3.5 mg/mmol）,2019/9/1,23,可编辑,并存的临床情况,脑血管病 脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男性133 mol/L （1.5 mg/dl），女性124 mol/L（1.4 mg/dl），蛋白尿（300 mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：空腹血糖7.0 mmol/L（126 mg/ dl），餐后2小时血糖11.1 mmol/L（200mg/dl），糖化血红蛋白6.5%,高血压患者心血管危险分层标准,高血压患者的降压目标,在患者能耐受的情况下，逐步降压达。一般高血压患者，应将血压降至140/90 mm Hg以下 65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下，如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mm Hg以下 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90 mm Hg 处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理 DBP低于60 mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标,中国高血压治疗指南（2010年修订版）,治 疗,改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,高血压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 小剂量复方制剂,降压药物的联合应用,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压 常见原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压急症的处理原则,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。 治疗：首选手术治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,原发性醛固酮增多症,发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过