课件：葛卫红抗凝治疗管理的模式及其效果评价.ppt

临床药师参与抗凝治疗的 实践与效果评价,南京大学医学院附属鼓楼医院 葛卫红,主要内容,口服抗凝剂华法林 国外抗凝治疗管理现状 我国抗凝治疗的现状 临床药师参与抗凝治疗的模式探索 新模式的有并效性与可行性,1924年Schofield首次报道牛食用败坏的香草苜蓿后发生出血性疾病 原因是牛的血浆凝血酶下降 1939年证实这种出血性物质是双香豆素 1948年合成了同类化合物作为杀鼠剂,关于华法林,1951年，这些具有抗凝作用的华合物才成为预防血栓栓塞性疾病的主要药物 华法林 典型的口服抗凝药 英文名warfarin是根据专利所有者Wisconsin Alumni Research Fundation的第一个字母加上香豆素字尾缩合而成 迄今为止用得最多的口服抗凝药,关于华法林,影响华法林抗凝效果的因素,遗传因素,药 物,食 物 生活习惯,不足,过量,华法林 抗凝效果,血栓,出血,华法林是一种治疗窗很窄的药物,“抗凝治疗存在很多问题， 规范化抗凝治疗，任重而道远！”,国外抗凝治 疗管理模式研究,我国凝治疗的现状 存在问题,提出符合现状的抗凝 治疗管理实施方案,选择相关科室进行试点研究,试点模式效果评价与可行性分析,方 法 和 思 路,推广与完善,探索临床药师参与抗凝治疗管理的模式保障患者用药安全,国外抗凝治疗管理模式,建立抗凝门诊(Anticoagulation Clinic，AC) 为了防止抗凝并发症的发生，通过建立抗凝门诊来管理抗凝药的使用,美国及其他发达国家,1968年美国开始出现AC，当时只有医生参与 1970年左右，药师开始进入这个门诊 AC门诊自建立以来迅速的扩展到了全美国 1999年，由抗凝论坛发起的一个调查显示 抗凝门诊的病例数最多已经有1000人，一般的抗凝门诊有250个患者左右,抗凝门诊的发展,AC的管理与运行,抗凝治疗小组 由医生、助理医生、护士和药师组成，药师在这个多学科康复小组中的作用是重大的，通常由药师直接负责管理AC 药师对患者华法林服用的全过程进行服药指导、调整具体剂量、对药物不良反应采取合适的应对措施,药师的处方权,1995年，美国健康管理局（VHA）就临床药学专家处方权的问题颁布了一项指导原则 关于临床药师在VHA导则10-95-019规定 有药学博士或硕士学位、并有临床实习经验和专业证书或者同等经历的药师可作为临床药师,药师处方权的获得,处方权的委托 临床药师与医生达成一个书面合作协议，医生把处方权委托给药师 这个合作协议可以针对单个的患者，也可以针对一系列的患者 处方权的生效 委托书必须得到医生所在医院和州的药学会批准 目前，为了管理患者的药物治疗，在包括华盛顿、加利福利亚在内的29个州同意药师有部分处方权,AC中药师任务,使用病人的信息,药师有权使用华法林,进行病人评价,确定下次门诊时间,调整必要的剂量,指挥实验室监测,药师做出决定，并和其他AC小组成员 一起为病人的治疗承担责任,AC 临床有效性研究统计表,研究的结论,亚洲国家的AC实施状况,韩国 1995年5月在首尔的三星医院(Samsung Medical Center，SMC)由一个美籍韩国女药师的抗凝治疗研究为起点，以心血管内科、胸外科服用华法林的患者为对象，建立了抗凝门诊(AC),韩国实施AC的医院,韩国实施AC的医院,到AC就诊人数,抗凝门诊的有效性研究,三星首尔医院ACS开展现况,Extended study （1995.5.1-1996.4.30） ACS（230）82%vs control (450)66% (p0.01),抗凝门诊工作程序,准备临床参考资料 患者教育 确定抗凝强度或初始剂量 解释INR值结果和剂量调整 INR监测间隔 不良反应记录,医生 决定华法林治疗后,预约AC,药师 确认病人信息,药师病人教育、 确定下次到AC 的时间,患者 见了医生后，再到AC,患者得到血液检查结果后 直接到AC,医生与药师商议后 调整剂量,药师根据INR 调节剂量，确认有无ADR,医生 决定华法林治疗后,预约AC,药师 确认病人信息,药师病人教育、 确定下次到AC 的时间,患者 见了医生后，再到AC,患者得到血液检查结果后 直接到AC,医生与药师商议后 调整剂量,药师根据INR 调节剂量，确认有无ADR,医生与药师商议后 调整剂量,抗凝门诊流程,我国抗凝治疗存在的问题与对策,抗凝治疗率低、达标率低 胡大一教授报道 房颤患者抗凝治疗率仅2%，监测率更低 接受抗凝治疗的患者60%以上INR1.8（国际的抗凝指标为2.0-3.0） 76%的患者INR在目标范围的时间40%,抗凝治疗不规范,国外建立抗凝指南规范华法林使用 美国心脏协会/美国心脏病会制定的华法林治疗临床应用指南 英国血液学标准委员会（BCSH）制定的口服抗凝剂指南 在这些指南里公布各种疾病抗凝的强度、抗凝时间、以及抗凝中出现问题的处理,抗凝治疗不规范,国内目前尚无一个关于华法林的实用指南 各医院、各医生对华法林的认识和了解程度不一 导致抗凝标准不统一 抗凝监测的时间间隔不统一 对患者的指导也是不统一 受经济和医疗常识的限制,多数病人不能监测INR 不能及时调整剂量、 对出血等不良反应不能及时处理,2019/9/1,28,可编辑,临床药师参与抗凝治疗模式探索,临床药师知识准备与学习,1,工作流程及标准操作规程,2,抗凝治疗药学服务模式的优缺点,3,4,抗凝治疗效率评价,流程图,患者入院,患者出院,患者术前准备,患者手术,患者入住ICU,患者术后恢复,建立药历,参与查房,调剂剂量,用药教育,随 访,病例分析,医学查房,药学查房,门 诊,确定从ICU转出的病人名单，建立档案，收集相关信息,用药教育,会 诊,调整剂量，通知患者服药,晚查房,临床药师工作时间及内容安排,具体工作的SOP,药师查房SOP 抗凝检测SOP 华法林剂量调整SOP 用药教育SOP 抗凝用药咨询SOP 抗凝工作周末交班SOP 药师参与其他专科抗凝管理SOP 出院患者随访SOP 科研SOP,标准操作规程SOP,药师查房SOP,抗凝检测SOP,按照讨论结果，通知患者服药 特别注意从ICU转出的病人名单确保每位患者定时服药，不漏服,抗凝目标值及剂量调整方案 药师应该与医师一起讨论患者的华法林剂量,每天16时，查看化验单，将化验结果填入“抗凝登记表”,查看化验单,调整剂量,通知患者服药,华法林剂量调整SOP,心胸外科抗凝治疗目标范围,抗凝不足处理 INR9.0，无出血停药，口服维生素K 3-5mg，次日复查；有出血停药，静脉推注维生素K 5mg，同时静滴新鲜冰冻血浆，次日复查,剂量调整方案,心胸外科患者用药教育SOP,用药教育目的 确保患者了解华法林抗凝治疗的基本知识 提高患者依从性 降低抗凝并发症发生率,接受能力较强、活动无障碍的患者及其家属,集中教育,对象,内容,程序,抗凝用药咨询SOP,医护人员、患者及其家属,抗凝相关问题,抗凝工作周末交班SOP,药师参与其他专科抗凝管理SOP,出院患者随访SOP,为了保证患者出院后抗凝治疗的连续性 提高患者的依从性 降低或者避免抗凝并发症的发生,随访 目的,用药教育效果评价,研究对象 2007年8月-2008年2月入住117病区，心脏瓣膜置换术后抗凝治疗住院患者62名年龄1575岁, 平均年龄46.718.2岁 研究方法 采用自身对照方法,患者分别于教育培训前、培训结束时以试题进行测试后评分,教育前后抗凝知识比较表,药师参与抗凝管理有效性评价,一、研究对象 实验组：2007年8月-2008年2月心脏瓣膜置换术的住院患者58 对照组：随机抽取2006年1月-2007年1月治愈出院，继续进行华法林抗凝治疗35名患者 二、实验方法 采用回顾性对照研究方法对实验组与对照组的抗凝效果进行比较,药师参与抗凝管理有效性评价,有效性评价表,INR3 需要停药,INR1.5 需增加药量,患者术后天数分析表较