课件：病历书写基本规范及常见错误剖析.ppt

病历书写基本规范及常见错误剖析,樟树市人民医院 蒋春如 2016年10月,为什么要写好病历,1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。 2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。,为什么要写好病历？,侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明： 1、医疗机构存在过错和违法行为； 2、过错与损害后果的因果关系； 3、有损害后果。 只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任。,此前，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过错推定原则，即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任,为什么要写好病历？,案例参考： 某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼。 侵权责任法实施之前，实行的是完全的过错推定原则，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出鉴定申请；在侵权责任法实施后，首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。 注：最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。,所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括过错、因果关系。 患者不懂医学，要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。进行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所以，表面看来好像增加了患方的举证责任，但实际上，医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。,为什么要写好病历？,侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,根据侵权责任法的规定，医疗损害赔偿案件中，一般是实行过错责任原则，但侵权责任法同时又规定如果出现上述三种情形，实行过错推定。即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具有主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。,案例参考： 某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来的过错推定不成立。,为什么要写好病历？,为什么要写好病历？,民事诉讼证据若干规定第77条的规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。 病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律规定制作的公文。根据中华人民共和国档案法的若干规定，病历文件是国家当然的档案资料，其证效力非常明显且容易确定。 病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效力，达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的，真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护就必须强调病历的规划化，从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效，从而为法庭所认可。 写好病历就是保护自己！,我院病历中常存在的问题,（一）基础质量问题 1、影响真实性的问题 （1）捏造； （2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，签名难辨； （3）自相矛盾； （4）计算机打印病历存在拷贝错误； （5）医生之间、医护之间记录的矛盾；医嘱和病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾； （6）代签、托签； （7）上级阅签不及时。,我院病历中存在的问题,参考案例： 2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。,我院病历中存在的问题,2、资料不完整问题 （1）缺某项记录内容 1 )、书写者不符合资质 2)、缺某项记录 3)、缺患者或谈话者签名 4)、同意书漏项 5)、写了记录未归入病历视同缺如 （2）完成各项记录不及时 （3）辅助检查报告未归入病历中,我院病历中存在的问题,3、记录不规范问题 （1）格式不规范 （2）内容不规范 1）、文字描述不准确 2）、错字、别字，标点一“，”到底 3）、不规范缩写 （3）记录内容超范围 1）、记流水账 2）、乱抒发感情,我院病历中存在的问题,（二）内涵质量问题 1、入院记录 （1）主诉描述错误，不能导出第一诊断 （2）现病史描述简单 （3）四史描述不详 （4）体格检查不规范，到处可见拷贝现象 2、首次病程记录 （1）病例特点未归纳、提炼，拷贝入院记录 （2）诊断依据不充分，甚至误诊 （3）鉴别诊断不到位 （4）缺必要辅助化验检查。对辅检化验报告缺乏分析 3、病程记录 三级医师查房不能体现（主任查房内容不能体现上级医师指导；三级医师查房雷同；上级医师查房记录不签字；辅助检查异常无分析处理意见；重要病情变化无分析处理记录。）,我院病历中存在的问题,参考案例： 2013年7月，于某夫妇起诉至北京某区法院称，2013年4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹部疼痛的症状，后送至df医院急诊。入院后，其子病情加重，各项检查提示急性心肌梗死，但医院仅予以抗感染等一般性治疗。当日17点50分，儿子经抢救无效死亡。夫妇二人认为，其子入院后症状、体征、辅助检查均提示存在心肌梗死，但df医院未采取针对性抢救措施，延误最佳救治时机致其死亡，存在重大过错，故诉诸法院。一审中，法院就医院的诊疗行为是否有过错，委托司法鉴定所进行鉴定。,我院病历中存在的问题,鉴定报告分析认为，患者入院时医方的诊疗行为符合诊疗常规，根据当时的客观检查，不能确定有“急性心肌梗死”，医方处理无过错。患者入院时病情较重，既往有高血压病史，病情急、进展快。分析患者死亡的主要原因应为自身所患疾病严重及疾病的发展、演变和转归。 但是，鉴定机构同时认为：医方病历记载欠完善，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录。医方后下达病重通知单，但未有相关记录和进一步的诊治措施。患病死亡后未进行尸体解剖检查，无法明确病理死因。 最终鉴定结论为：df医院对于患者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。对此，原告申请重新鉴定，但未获法院准许。一审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持,我院病历中存在的问题,3、治疗问题 （1）目的性不明确（用药指征不确定） （2）滥用药（用药原则不明了） （3）忽略并发症的治疗及辅助治疗 4、其他 （1）手术前一天或术后前三天无手术者查房 （2）医嘱发“病危通知”的却未按规定记病程 （3）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况 （4）术后未记录病理报告 （5）出院前一天无病人情况记录 （6）患方拒检、拒治的情况无记录 （7）风险交代不细。,我院病历中存在的问题,参考案例： 某男性患者因病不能自行排小便，医疗机构为其实施尿道扩张术，但未签署知情同意书，后患者出现睾丸出血，但鉴定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关系，医疗机构赔偿精神抚慰金4000元。,我院病历中存在的问题,案例参考： 某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院，针对患者的情况，医院认为可以采取手术切除或冷循环射频治疗。由于患者家属对手术治疗的风险不能承受，在经过充分考虑后决定暂不考虑手术，首先选择风险性相对较小的冷循环射频治疗。后患者病灶增大，腹腔淋巴结长大，在患者及家属要求下，实施了手术，但术后患者效果不佳，患者死亡。患方起诉医院，认为医院未告知可以进行手术治疗，延误了病情等。由于该案中，病程记录详细记载了医生告知其可以手术、射频治疗等的情况，法院认为医疗机构已经尽到告知义务，驳回原告的诉讼请求。,病历书写中应注意的问题,病历书写的及时和规范 病历的防盗、保全 勿忽略过敏史 注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代过的病情相关事项均需记录在案 拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载 记录最好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见 先写好病历后嘱检 门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院。请示经过及上级意见应记录抢救 诊断证明应复写记录应在门诊病历上,病历书写中应注意的问题,记录勿混淆左、右R) 医护记录要一致，如死亡时间 病危（重）通知应及时下达。其中一联应有患方签字 门诊病历应将药品名具体、规范（不简写），剂量及用法应注明 门诊诊断未明时应记载需进一步进行的医学检查的建议和注意事项。,病历书写中应注意的问题,存在问题的病历作为书证时，等同于把医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己的医疗工作没有过错，反而在法庭上帮助患方证实了确实存在问题，陷自己于被动的境地！ 详尽而及时的记录是自我保护，切勿掉以轻心！,病历书写的基本要求,（一）基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称可以使用外文。 4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表诉正确，语句通顺，标点正确。,病历书写的基本要求,参考案例 2010年8月7日，孙某夫妇的女儿因“严重头晕、眼花”，经120急救车接诊至某医院处，先被安排入住保健科病区，次日下午转入重症监护室，后在急救室内死亡。孙某夫妇认为某医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误致女儿死亡，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错，拒绝赔偿。孙某以该院所持病历为虚假病历为由，坚持要求该院承担全部赔偿责任。,病历书写的基本要求,法院经审理查明，医院提交的病历，有部分医生未在医嘱处签名，而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场;有部分病历系治疗医生事后补录，并一次性打印形成，该病历不能保证是对孙某夫妇女儿治疗、抢救过程的真实记录。 法院经审理后认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。但医院提供的病历存在瑕疵，其真实性不能确定。最后，法院推定医院的诊疗行为存在过错，应对该患者死亡承担赔偿责任，故判决医院赔偿孙某夫妇各项损失共计40余万元。,病历书写的基本要求,5、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 案例参考： 某医疗机构在修改患者病历时，采用了刀刮的方法，导致原来的记录无法辨识，在法庭组织质证时，患方对该记录的真实性不予认可。法院认为医疗机构对病历进行修改时违反了病历书写基本规范的要求，直接推定医疗机构存在过错。,病历书写的基本要求,6、病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 案例参考： 某医院在对患者进行抢救的过程中，有三名实习医生进行抢救，实习医生书写的病历没有上级医生签名。患者死亡后，其法定继承人诉至法院，认为医院非法行医，要求医院承担赔偿责任。后经法院审理，认定系医疗过失造成患者死亡，判令医疗机构承担75万余元的赔偿责任。,病历书写的基本要求,因此，本院医务人员对实习医生书写的病历，一定要及时审阅修改并签名，对进修生书写的病历要结合其胜任本专业工作的实际情况确定是否由本医疗机构医生签名。如果实习医生或尚不能胜任本专业工作的进修生书写的病历未经本院医务人员签名，有可能被认定为非法行医。 7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 8、对需要取得患者书面统一方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,病历书写的基本要求,参考案例： 某患者在手术过程中发现需要变更手术方式，医生遂到手术室外告知家属并让家属再次签署手术同意书，家属签署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶状告医院未经许可擅自变更手术方式，经鉴定，手术同意书上的签名不是其配偶的笔迹，加之存在病理检验报告未告知家属等问题，为避免败诉风险，医院赔偿患方1万元。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近者亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,病历书写基本规范基本要求,签署知情同意书的要求： 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。,病历书写基本规范基本要求,不具备完全民事行为能力人 未满18周岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次为： 父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定监护人依次为： 配偶、父母、成年子女、其他近亲属,病历书写的基本要求,时限要求 入院记录：入院后24小时内 24小时出入院记录：出院后24小时内， 24小时入院死亡记录：患者死亡后24小时内 首次病程记录：入院后8小时内完成 上级医师首次查房记录：入院后48小时内 上级医师日常查房记录：视病情诊疗情况而定,病历书写的基本要求,危重患者病程记录：每天至少一次 病情稳定患病程记录：至少3天一次 病情稳定慢性病患者病程记录：至少5天一次 阶段小结：每月1次 手术记录：术后24h内完成 术后首次病程记录：术后及时完成 抢救记录：抢救结束后6h内完成 出院记录：出院后24h内完成 死亡记录：死亡后24h内完成 死亡讨论记录：死亡后1周内,32,病历书写基本规范,门（急）诊病历书写内容及要求 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。全省“一本通” 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。,33,病历书写基本规范,门（急）诊病历书写内容及要求 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,34,门（急）诊病历书写内容及要求,五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书（入院卡）。 六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,35,（一）初诊病历记录书写内容及要求,1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。 2、内容： （1）就诊日期：年、月、日。 （2）就诊科别。 （3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。 （4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次 （5）体检： 一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。 阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 辅助检查结果。 疾病有关的既往史。,36,（一）初诊病历记录书写内容及要求,（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用“？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”） （7）处理意见： 应记录使用的药品名称及使用方法。 记录实验室检查和辅助检查项目。 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。,37,（二）复诊病历记录内容及要求：,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写“病情同前”） 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。,38,（三）急诊病历书写要求,1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。 2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。 3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。,主要问题是：“缺”、“漏”、“简” 缺主诉 病程 体格检查 必要的辅助检查 诊断,漏病史（重要的阳性或阴性症状） 既往史 体检（主要脏器） 首页填写 医师签名,简 病史过于简单 诊断不确切 用药明显不合理 书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字,第三章 住院病历书写内容,入院记录的书写内容：示例 1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名,一般项目： 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息 现住址：要求具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性,主 诉：示例 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 要体现出症状+部位+时间 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如“高压血3年，”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则可以作为主诉 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。 能导出第一诊断,入院记录书写注意事项,1,主诉,包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。 主诉包括内容（略）。 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。,主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：,主诉用体征 有症状，部分主诉用病名 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统,主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“,主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块起病以来体重明显下降(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。,错误示例,1.主诉用体征,2.有症状，部分主诉用病名,主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。,评析 从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。,错误示例,3.以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。,评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,错误示例,错误示例,4.主要症状描述笼统,主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次 初步诊断:脑胶质瘤;继发性癫狂。,评析 从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。,错误示例,主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院2天前再次抽搐3次 初步诊断:脑室 - 腹腔分流术后;脑积水。,5.主诉无时限,评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。,主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。,错误示例,6.主诉中症状和时限均颠倒,评析 书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。,主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院.术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。,错误示例,7.主诉既无症状又无体征,评析 患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型病情缓解出院近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm 初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。,错误示例,8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”,评析 由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。,现病史： 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。,入院记录书写注意事项,2,现病史,是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。,常见错误,1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述 2、“尿量减少200-300ml”，但无时限 3、现病史中病情发展、诊治经过简单 4、入院前重要治疗药物记录不详 5、不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 6、主诉、现病史多处错误,错误示例,主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。 现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略） 门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。 初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。,评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。,错误示例,主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。 现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射 入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。 评析 现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。,错误示例: 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡 体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色 初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。,评析 本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。,评 析,主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院 入院诊断:上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。,错误示例,本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。,主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。 现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。 入院诊断：非霍奇金淋巴瘤,错误示例,本例再入院记录有多处错误。 现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述； “剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”； “于2000年21日”，无月份，不知是何月？ “于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词； 主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述； “要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗”为多余之言，且矛盾甚多，应删除。,既往史： 既往一般健康状况： 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。 传染病史： 预防接种史： 手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果 输血史：（增加项目） 食物或药物过敏史： 既往史中注意“否认”和“无”的用法,入院记录书写注意事项,本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。,1.既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略） 既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。 初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。,评 析,本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。,2.用药史记录过简，导致入院误诊 评 析,错误示例 主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略） 既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。 （体格检查略） 门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。 诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。 入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。,个人史： 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。,入院记录书写注意事项,婚育史： 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。,入院记录书写注意事项,月经生育史： 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数 初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-4 13 - 48岁 或 13 - 2008-7-16 30-42 30-42,入院记录书写注意事项,家族史： 家族中有无同类病人 直系亲属健康情况 已故直系亲属死亡原因 家族中有无遗传倾向的疾病 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女,入院记录书写注意事项,体格检查： 按系统循序进行书写 如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 与主诉、现病史相关查体项目有重点描述 与鉴别诊断有关的体检项目充分 内容与主诉、现病史和第一诊断相符 避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述 专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确,入院记录书写注意事项,是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。,4,体格检查,意识障碍书写错误 皮肤巩膜黄染，不是“黄疸” 腹部体征用词模棱两可 体征与症状矛盾,错误示例,1.意识障碍书写错误,主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略） 体格检查：T37.8,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清(门诊资料略) 初步诊断：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。,错误示例,2.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”,主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。 现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄. 体格检查:神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点 初步诊断:胆石症,胆囊炎。,评析 皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。,错误示例,3.腹部体征用词模棱两可,主诉：畏寒、发热6天，低血压6小时。 现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐体格检查:腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显. 诊断：肾综合征型出血热。,评析 “压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。,错误示例,4.体征与症状矛盾,主诉：突起意识障碍2天。 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁 体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 眼球向各方运动协调,无复视(门诊资料略) 初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期。,评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾,辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及结果 写明检查日期 非本医疗机构的应写明检查的医院全称 避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。,入院记录书写注意事项,初步诊断： 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名： 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质,入院记录书写注意事项,2019/9/1,77,可编辑,诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原则（从略）。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。,5,初步（出院）诊断,诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并