课件：新版病案首页修订的意义与填写要求—裘以冰.ppt

病案新首页修订的意义 与填写要求,裘以冰 2012年9月,提纲, 病案首页修订概况 规范填写病案首页要求 新首页医疗信息内涵分析 (首页信息与病历质量的关系) 病案首页的评价标准,一、病案首页修订概况,(一) 病案首页修订目的 1、为临床医疗： 2、为医疗改革及医院管理： 3、法律书证： 4、为患者提供疾病证明：,概况,利用DRGS方法开展评价: 首页信息 电子病历 医院信息系统 医疗质量 医院运行效率 单病种诊疗水平 医院工作状态,概况 (二) 病案首页设计原则,客观(准确)性/可行性/科学性 国标或部标 卫生信息指标代码 (卫生行业技术和使用特点) 尽量通过HIS或电子病历子系统采集数据,概况 (三) 病案首页填写说明和要求,1、病案首页修订说明 卫医发2011 84号 2、病案首页填写说明: 卫医发2001286号 2011 84号 粤卫办函201226号,概况 (四) 病案首页修订内容,1、调整项目：10项 2、增加项目： 9项 3、删除项目： 4项 (DRGS和质控),概况 调整项目,(1)“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 (2)“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 (3)“病室”修订为“病房”。 *(4)调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填 写空间； 删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订 为“疾病编码”。 (5) “药物过敏”增加了“有、无”选项。 (6)将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 (7)将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 (8)将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，*删除了“研究生实习医师”签名项。 (9)对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。(厅还增加是否择期手术项目) (10)对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,概况 增加项目,“健康卡号”(就医卡号-医保号)、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计来源等信息。 (2) “入院途径”。 (3)门（急）诊诊断“疾病编码”。 (4)损伤、中毒的“疾病编码”。 (5)增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。 医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 (6) “责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 (7) “离院方式”有关项目。 (8) “是否有出院31天内再住院计划”。 (9) “颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。,概况 删除项目,(1) “门（急）诊医师”、“入院时情况”、“入院 诊断”、“入院后确诊日期”。 (2) “出院情况”和“医院感染名称”。 (3) “HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 (4) “手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随 诊及随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输 血品种”、“院际或远程会诊”、“护理等级”等项。,概况,“调整项目”是新旧数据交替转换的难点: (统计病案软件模版的同步改版-转接,兼容,分段检索) 例1 血型： 原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他； 新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。,概况,例2 “Rh”因子: 原1.阴；2.阳；3. 未查； 新1.阴；2.阳；3. 不详；4.未查。 例3 切口与愈合;,例4 付费方式,原: 1.社会基本医疗保险 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6. 其他,新: 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他,二、填写病案首页要求,（一）不能缺项 自然空项除外。 (二) 清楚准确 (三) 评价标准,(2011) 4.27.2.4医疗质量管理与持续改进(病案管理-病历书写之首页),【】 1病案首页上，各级医师签字符合 填写要求，体现三级医师负责制。 2病案首页诊断填写完整，主要 诊断的正确率达到100%。,【】符合“”，并 1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4有临床科室自查及主管部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,督管与持续改进有成效。,三、新首页医疗信息内涵分析,1、诊断和手术操作名称 2、产科分娩与婴儿情况(省厅) 3、肿瘤的放、化治疗(省厅) 4 、统计指标和编码 5、签名,（一）疾病诊断 准确性、完整性和规范性。 1、门诊诊断(住院证) 2、出院诊断 3、病理诊断,疾病诊断和手术名称的填写,主要诊断和其他诊断 入院病情： 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。,出院诊断,主要(死亡)诊断,急性心梗 I21.- 不稳定型心绞痛 I20.001 脑梗塞 I63.- 脑出血 I60 I62 消化道出血 K92.2 肺炎 J12-J18(不含J17*),主要(死亡)诊断,后循环缺血:颈动脉狭窄? 颈椎病? 神经元性膀胱 多发性硬化病 慢性粒细胞白血病,主要(死亡)诊断,恶性肿瘤 肝癌 C22.- 肺癌 C34.- 肾癌 C64.- 胃癌 C16.- 结肠癌 C18.- 直肠癌 C20.- 创伤性颅内损伤 S06.-,其他诊断,手术并发症(T81.- ; O70.-; O71.-): 肺栓塞 I26.9 深静脉血栓 I80.205-I80.207 败血症 A40-A41 术口出血或血肿 T81.0 (O90.2) 术口裂开 T81.3 (O90.0) 猝死 T81.- ( O70.-; O71.-) 呼吸衰竭 J96 代谢紊乱 E89 麻醉并发症 T88.- ( O74.-) 新生儿产伤 P10- P15,3、病理诊断,指各种活检、细胞学检查及尸检的 诊断，包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。 (省厅)选择与主要诊断相关的病理诊断填写。 病理报告未作诊断性结论, 应扼要描述。 (外院与本院;多次? ),例、徐某男, 61Y 直肠癌,6个月前术后病理诊断: (直肠)中分化腺癌 术后多次住院化疗 再次住院行造口回纳术 病理诊断:(盆腔结节)肉芽肿形成,(二)手术及操作名称,范围：外科手术，特殊的操作及 检查（活检、穿刺和造影等）。 要求：详细、准确、完整和规范 组成成分： 部位 +术式(手法、器械) +入路+疾病性质 (根治术),手术级别(2011,手术分级管理制度),1 、一级手术（代码1）： 指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2 、二级手术（代码2）： 指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3 、三级手术（代码3）： 指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4 、四级手术（代码4）： 指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,麻醉分级(2011.10 医院质量监测系统ASA P1-6),ASA P1 正常 ASA P2 轻微症状 ASA P3 明显 ASA P4 明显且危及生命* ASA P5 不手术将不能存活* ASA P6 脑死亡,切口愈合等级,1 、 “0类”切口： 指体表无切口或经人体自然腔道进行的 手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 经脐单孔腹腔镜手术等。 2 、愈合等级“其他”： 指出院时切口未达到拆线时间，切口未 拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,择期手术,容许术前充分准备，达到一定的标 准条件，再选择最有利的时机施行手。 在一段不太长的时间内，手术迟早， 不致影响治疗效果。 ?填写方法:(1.是 2.否),四、与统计指标有关的信息,(一) 入院途径： 患者来源: 本院急诊、门诊，其他医疗机构转诊， 其他途径*9*。 (二) 入院病情： (三) 离院方式： (四) 再住院计划：31天 (五) 颅脑损伤患者昏迷时间： (六) 其他: 抢救与费用,1 、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 2 、临床未确定： 对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断。 3 、情况不明： 对应本出院诊断在入院时情况不明。 (窗口期或潜伏期) 4 、无： 在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目(例如院内感染或早期并发症) 。,(二)入院病情,例1 男,40岁(整形科D33813) 背部,左膝肿物3月;切除术; 病理:神经纤维瘤,医保号： 住 院 病 案 首 页 第 次 住院 医疗付款方式： 1、社保2、商保3、自费4、公医5、其他 病案号： 姓名 性别 1.男2.女出生 年 月 日年龄 婚姻 1未2已3离4丧职业 出生地 省 (市) 县 民族 国籍 身份证 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入 科别 病室 转科： 年 月 日转 科， 年 月 日转 科， 年 月 日转 科 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天 门(急)诊诊断背部肿物 门（急）诊医生 入院时情况1.危2.急 3一般 入院诊断肿物查因 入院后确诊日期 年 月 日 出院诊断 出 院 情 况 ICD10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡5.其他 主要诊断多发性神经纤维瘤(背部,左膝) 1 入院病情:2未确定,2019/9/1,34,可编辑,例2 男 80 岁 烧伤转心内住院14天,门诊诊断: 下肢溃疡 主诉: 右踝皮肤溃烂2月余 病史: 2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂 入院诊断 : 皮肤溃疡 病程:住院第13天,突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP，不排除心梗 转科后次日死亡。 出院诊断 : 冠心病 (陈旧心梗,支架术后) 慢性肾衰(CKD3期) 皮肤溃疡 梅毒？ 伤口金葡感染 门诊与出院1 入院与出院1 术前与术后0 临床与病理0 放射与病理1 入院病情:1有, 2临床未定,3不明,4无,例3 28 岁 产科住院9天,门诊诊断: 孕37周+5，胎心减速 主诉:孕37周+5，胎心减速1小时 病史（产前）:孕30周+5，B超报告妊娠合并子宫肌瘤， 入院前1小时胎心减速 。 出院诊断 : 正常分娩 (孕1产0，宫内妊娠ROA,？) 妊娠合并子宫肌瘤 肩难产 会阴2度裂伤 产后中度贫血 脐带绕颈 单一活产（足月成熟一男婴） 新生儿高胆红素血症 入院病情:1有, 2临床未定,3不明,4无,例4 26 岁 产科住院6天,门诊诊断: 妊娠合并心律失常 主诉:孕38周+，计划分娩入院 病史（产前）:孕30周+5，B超报告胎儿发育小于停经时间1周; 入院前24小时动态心电图：2度传导阻滞; 心脏B超:轻度二尖瓣返流 。 （无自觉不适，要求剖宫产） 出院诊断 : 单胎分娩 (孕1产0，宫内妊娠38周，LOA,剖宫产) 妊娠合并心律失常 肾病综合征 脐带绕颈 单一活产（足月成熟一男婴） 新生儿高胆红素血症,统计指标 (三)离院方式: 指患者本次住院出院的方式,1. 医嘱离院： 指患者本次治疗结束后(按诊疗计划完成) ，按照医嘱 要求出院(经医生同意)，回到住地进一步康复等情况。 2. 医嘱转院： 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应 医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情 况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称(患者主动提出转院为4)。,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相 应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计 “双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服 务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫 生院名称。 (患者主动提出转院为4),统计指标 离院方式:,4.非医嘱离院： 指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因 要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者 病情决定，属于非医嘱离院(应有相应记录并签知情书)。,统计指标 离院方式:,5.死亡： 6.其他：*9 指上述5种之外的离院,统计指标 离院方式:,例 男 49 岁 前列腺癌住泌尿外16天(第4次),主诉:前列腺癌3月余 病史: 3月前因在本院行前列腺针刺活检术后 病程:本次住院第5天根治术，第10日出院。 医嘱:因医保年度结算,结帐出院 出院诊断 : 前列腺恶性肿瘤 离院方式?,指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：烧伤进行二次植皮手术。,(四)再次住院计划,再次住院计划,医院质量监测指标(2011.10.13) : 急性心梗 I21.- 不稳定型心绞痛 I20.001 脑梗塞 I63.- 脑出血 I60 I62 消化道出血 K92.2 肺炎 J12-J18(不含J17*),冠状动脉介入术 36.06 36.07 冠状动脉旁路移植术 36.1 心瓣膜置换术 35.21 35.28 脑血肿清除术 36.06 36.07 子宫切除术 68.4 68.7 剖宫产 74.0 74.2, 74.4, 74.99,(五)颅脑损伤患者昏迷时间,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合 计，按照入院前、入院后分别统计， 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,1 、抢救: 如不及时医治即有生命危险或产生严重不良后果者，伤病员 情况突然恶化，需经医务人员有计划采取积极措施施救者。 2、费用(计财司): 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 (HIS:总费用+自付金额) (10种),(六)其他:,(六)其他:,3、病例分型(省厅) 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定的一般住院病人。 B. 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定， 不属疑难危重病例。 C. 疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症 发生，预后较差的疑难病例。 D. 危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能 衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。 4 、临床路径(省厅*): 1.是 2. 否,1 、分型概念 病例分型概念起源于美国DRGs（疾病 诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上 进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补 了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了 按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。,附:病例分型质量管理及分型标准,2 、分类方法 为了简化病例分型的复杂程度，可初步进行A 、 B 型和C 、 D型分类。“首页分类法”:从首页中提取10项指 标作为初步分型标准： 年龄：新生儿、70岁均为CD型病例； 入院诊断： 心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能 衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明 等均为CD型病例；,附:病例分型质量管理及分型标准,(3)入院时情况： (入院病情？） 出院诊断：门诊出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例； 入院后确诊日期： (离院方式？） 病理诊断：有恶性肿瘤改变为C 、 D型病例； 抢救：凡经抢救者为C 、 D型病例； 手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型； 会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例； (转科情况？） 护理等级：I、特级、重症监护、特护者为CD型病例。 (昏迷时间） “首页分类法”，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备 以上指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型 的病例则根据诊疗过程决定分型。,附:病例分型质量管理及分型标准,3 、实施办法 不同等级的医院在基本分型标准的基础上， 根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手 术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D 型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关 指标。,附:病例分型质量管理及分型标准,(2)病例分型由主管医师以及上级医师在患者 出院时完成，病历归档后由科室质控员和病案管 理人员根据首页资料对分型病例进行复核。 (3)根据本医院情况制定出各型病例的质量费 用控制标准，作为医疗质量检查的一项内容。,附:病例分型质量管理及分型标准,5. 其他,死亡患者尸检 1.是 2.否 (非死亡者 ） 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1. 是 2. 否 随诊 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 示教病例 1. 是 2. 否 血型 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 Rh 1.阴 2.阳 输血反应 1. 有 2. 无 输血品种 1. 红细胞 单位 2. 血小板 袋 3.血浆 mI 4. 全血 mI 5. 其它 mI 院际会诊 次 远程会诊 次 护理等级 1.特级 小时 2. 级 日 3. 级 日 4. 级 日5. 重症监护 小时 6. 特殊护理 日,例4 女,51岁; 心内科(D31433) 主诉:头痛,头晕6年;加重3月 (高血压病史6年) 门诊诊断: 高血压病 住院11天，血压:200-130/130-82mmHg 辅助检查:B超:轻度二尖瓣返流; 胸片:主动脉硬化; CT:双肾多发小囊肿; MR:垂体微腺瘤 . 结论(出院诊断) : 主要诊断 :垂体微腺瘤 ?入院病情:1有, 2临床未定,3不明,4无 其他诊断: 高血压病(极高危组) 1 双肾囊肿 3 病例分型:(A),例5(之2 )男 80 岁 烧伤转心内住院14天 门诊诊断: 下肢溃疡 主诉: 右踝皮肤溃烂2月余 病史: 2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂 入院诊断 : 皮肤溃疡 病程:住院第13天，突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP，不排除心梗 转科