课件：颈椎骨折护理查房.ppt

颈椎骨折伴高位截瘫的护理查房,患者一般资料,姓名：黄天贵 性别：男 年龄：61岁 职业：工人 入院日期：014年2月08日 19:00 入院方式：急诊 主管医生：占方彪 医疗诊断：颈脊髓损伤,病情简介,患者因“高处坠落伤致颈部疼痛伴活动受限8小时余”于2014-2-08 18:43急诊入院。入院前8小时余，患者因不慎从2米左右高处树上坠落，头部首先着地，当即出现颈部疼痛.四肢活动受限，伴左下肢疼痛.麻木。伴昏迷10分钟。伴有轻度头疼头晕，无逆行性遗忘，无视物旋转，无大小便失禁，无胸部疼痛，无腹部及腰背部疼痛不适。后被家人救起，送至重庆渝东医院行颈椎CT示：颈椎后纵韧带骨化伴椎管狭窄。为进一步治疗入我院急诊科，急诊科以“颈椎骨折”收入我科。,病情简介,入室情况：入室后予吸氧，心电监护应用。T：36.8，P:83次/分，R：22次/分SpO2:100%,BP:135/85AmmHg.查体：神志清楚，对答切题，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。颈托制动，颈部明显僵硬.压痛及叩击痛，颈部活动明显受限。胸骨柄以下感觉减退。双上肢及右下肢肌力0级。左侧骨四头肌肌力1级。遵医嘱告病危给予止痛.消肿.激素.营养神经等对症支持治疗。给予完善术前等检查。血象示：白C11.6，中性粒细胞比率96.9 ，,病情简介,病程简介： 2月11日：于8:55在全身麻醉下行经前路颈3颈4椎体次全切除，椎管减压，钛网内植骨内固定术术毕于12:10，手术顺利，术后安全送人病房，神志清楚，颈托外固定，颈部敷料清洁干燥，接一次性血浆引流管引流通畅，引出为血性液体。四肢感觉运动未恢复。保留导尿通畅。遵医嘱给予一级护理.心电监，吸氧，平卧位休息，禁饮食；给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，血凝酶止血，奥美拉唑抑酸护胃等对症支持治疗；第一天引流约150ml，术后第一天第二天约50ml，第三天约10ml。于第四天给予拔管。于术后第一天给予冷流质饮食。2月13日复查血细胞分析，血象高，继续加强哌拉西林他唑巴坦抗感染。于2月14日停一级护理，起二级护理。2月20日，查体双上肢肌力1级，双侧股四头肌肌力3级，肛门括约肌松弛，术后9天拆线，转入百安康复科继续治疗,主要的护理问题,低效型呼吸困难 清理呼吸道无效 恐惧焦虑 体温调节无效 躯体活动感知障碍 皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。 潜在并发症（1）泌尿系感染（2）肺部感染（3）便秘（4）肌肉痉挛、关节挛缩（5）褥疮 （6）维护健康能力改变（7）性功能障碍,低效型呼吸困难：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能不全有关,1、根据病情监测血气分析 2、鼻导管给氧，锻炼患者自主呼吸功能 3、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背,清理呼吸道无效：与助间肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有关,1、密切观察病人生命体征，特别是体温变化 2、避免移动病人颈部，以免加重损伤 3、定时翻身、叩背，帮助痰液引流 4、注意保暖 5、雾化吸入，遵照医嘱给予化痰药物 6、严格掌握吸痰原则 预期目标：保持呼吸道通畅。,恐惧焦虑：与失去运动和基本生活能力，身体形象被歪曲等有关,1、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战胜疾病的信心，保持愉快的心情 2、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支持系统 3、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激 4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程，减轻其焦虑 预期目标：病人表现为舒适、放松，积极配合治疗护理 评价：病人的恐惧焦虑减轻，配合治疗护理,体温调节无效：与体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关,1、密切观察体温变化 2、物理降温时，观察局部皮肤情况 3、必要时遵医嘱使用药物降温 4、合理使用抗菌素 5、注意观察手术伤口，保持敷料干燥，防止局部感染 6、严格无菌操作 预期目标：病人体温正常 评价：病人体温有所降低,2019/9/1,11,可编辑,躯体活动感知障碍：与脊髓损伤，神经功能障碍有关,1、评估颈椎局部疼痛，压病情况 2、评估上下肢肌力，关节活动度、运动和感知功能 3、检查肛门括约肌自主收缩情况 4、评估膀胱的功能 5、持续监测病人的病情变化，注意有无截瘫平面的升高或下降 预期目标：病人的神经功能处于较平稳状态 评价：病人无新的损伤,皮肤完整性受损:与病人手术后卧床，出汗较多有关,1、保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。 2、两小时翻身一次，日夜坚持。 3、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。 预期目标：预防为主，立足整体，重视局部，住院期间病人皮肤破损。 评价：病人皮肤破损有所缓解。,潜在并发症（1）泌尿系感染,1、留置尿管期间，注意引流管的位置，如仰卧时引流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；侧卧时尿管不可从病人身上跨过，高于膀胱而影响引流。 2、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及细菌培养。 3、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道口的常规护理。 4、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。 5、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素,预期目标：病人了解预防感染的有关注意事项，愿意配合做好泌尿系统的护理，无泌尿系统感染。,2 肺部感染,1、鼓励病人咳嗽，按腹协助咳痰，必要时用吸引器吸出。 2、定时翻身、叩背，帮助痰液引流 3、每日作雾化吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。 4、合理使用抗菌素,预期目标：病人了解预防感染的重要性，能配合各种护理，尽量减少发生肺部感染的可能,3 便秘,1、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。 2、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便及防止大便干燥 3、应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠一次。 4、训练反射性排便：每天早饭后，戴手套帮病人扩张肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做一阶段直至反射建立，当用手指按压肛门后就可排便。 预期目标：病人排便正常 评价：通过药物灌肠，病人有大便排出,4 肌肉痉挛、关节挛缩,1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。 2、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。如借用手支具（日常生活活动能力）箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二头肌屈肘力将食物送入口中 预期目标：病人能配合被动并自主经功能锻炼 评价：目前病人无明显肌肉痉挛、关节挛缩,维护健康能力改变:与神经肌肉障碍，没有能力执行基本的健康维护措施相关,1、瘫痪肢体保持功能位，如踝关节90度中立位，避免足下垂，腕关节保持在15度背伸拉，膝关节伸直，外展位，避免屈曲、外展、外旋，垫高肩关节并取外展位。 2、在脊柱稳定，颈椎内固定手术后，病人能带颈围在他