课件：脑出血.ppt

脑出血破入脑室,概述,脑室出血占脑出血的3%-5%.分为原发性和继发性.脑室脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血,血液直接流入脑室为原发性脑室出血,由脑实质(基底及闹干等)出血破入脑室为继法发性脑室出血,病因及发病机制,病因： 高血压性脑出血是非创伤性脑出血最常见的病因。是高血压伴发脑小动脉病变，血压、聚升使动脉破裂所致。 其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样样血管病，动脉瘤，动脉畸形脑动脉炎。,高血压性脑出血,50岁以上多见 有高血压病史 常见出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥 无外伤、淀粉样血管病等出血证据,脑血管畸形出血,年轻人多见。 常见的出血部位是脑叶。 影像学可发现血管异常影像。 确诊需依据脑血管造影。,脑淀粉样血管病,多见于老年患者或家族性脑出血的患者。 多无高血压病史。 常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。 常有反复发作的脑出血病史。 确定诊断需做病理组织学检查。,溶栓治疗所致脑出血,近期曾应用溶栓药物。 出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。,抗凝治疗所致脑出血,近期曾应用抗凝剂治疗。 常见脑叶出血。 多有继续出血的倾向。,瘤卒中,脑出血前即有神经系统局灶症状。 出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 影像学上早期出现水肿周围明显水肿。,发病机制,长期高血压促使形成深穿支动脉血管闭塞发生动脉瘤。 脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层。 年龄增长，病变加重，小动脉弯曲，深穿支成为出血的主要部位。 出血48小时之后，脑水肿进入高峰期。,病理 Pathophysiology,70%的高血压脑出血发生在基底节区。 脑叶、脑干、小脑齿状核各占10%。 病理可见： 出血侧半球肿胀，充血、血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，周围组织坏死，淤斑状出血和炎细胞浸润。 较大血肿可出现脑疝。,脑叶出血,丘脑出血,双侧壳核出血,桥脑出血,小脑出血,肿,直接损害邻近脑组织,坏死,血,周围脑组织受压、水肿,继发性脑室、 蛛网膜下腔出血,铸形、血凝块阻塞脑 脊液循环通路,颅压升高,变形,移位,继发出血,脑疝,病理生理改变,脑组织移位，幕上向下 破坏、挤压丘脑下部、脑干,23,可编辑,临床表现Clinical features,5075岁、男略多于女，冬季、气温改变多发。几乎总是在活动时而几乎从不在睡眠中发病，大多数有高血压病史，当发生出血时血压总是增高的，前驱症状也多与血压升高有关，包括头痛、头昏、眩晕、肢体麻木乏力、视网膜出血等。 发病的缓急及症状的轻重依出血的部位、数量和速度而定，严重的病例：一个高血压病人在激烈运动或情绪激动时突然头痛、呕吐、在数分钟内就能进入精神混乱或昏迷状态。 有些病例在2448小时间缓慢发展，常误诊为梗塞。 常见症状：突发头痛、呕吐、意识障碍。,壳核出血,最常见的脑出血部位，常波及内囊。 对侧肢体偏瘫又是半球出现失语。 对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。 对侧偏盲。 凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。 尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。,丘脑出血,丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。 运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。 丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读困。 丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。 眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。,脑干出血,约为30% ，绝大多数为桥脑， 偶可见中脑 延髓罕见。,中脑出血,突然出现复视、眼睑下垂 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Bendikt综合征 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直,脑桥出血,突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等 出血量较大时，患者会很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并伴有高热、大汗、应激性溃疡等 出血量少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等,延髓出血,突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心率紊乱，继而死亡 轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征,小脑出血,突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫 有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直 头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压,脑叶出血,额叶出血 前额痛、呕吐、痫性发作较多见 对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍 优势半球出血时可出现运动性失语 顶叶出血 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著 对侧下象限盲 优势半球出血时可出现混合性失语 颞叶出血 表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪 对侧上象限盲 优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视 枕叶出血 对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形 多无肢体瘫痪,脑室出血,大量脑室出血出现突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。 常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。 脑脊液压力增高，呈血性。 轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，意识清楚或一过性意识障碍一般无局灶性神经症状.血性脑脊液,临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。,脑出血,诊断Diagnosis,诊断依据： 年龄50岁 高血压病史 活动或情绪激动时起病 头痛、呕吐、意识障碍 局灶体征 腰穿、CT,诊断,出血量的估算（约6小时停止出血） 多田氏公式计算方法如下： 出血量（ml）05 X 最大面积长轴（cm）X 最大面积短轴（cm）X层面数,治疗原则,挽救患者生命 减少神经残疾程度 降低复发率,内科治疗,一般治疗:脑出血发病24小时内特别是6小时可有活动性出血或血肿继续扩大应尽量减少搬动,观察意识和生命体征禁食24-48小时. 血压紧急处理:降压可影响脑血流量,导致低灌注或脑梗死,收缩压180,或舒张压105,可不用降压药. 控制血源性脑水肿:脑出血48小时水肿达高峰,维持3-5天或更长时间后逐渐消退.降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节. 抗纤维蛋白原溶解剂 保证营养和水电解质平衡,内科治疗,并发症的防治 感染 应激性溃疡 稀释性低钠血症 中枢性高热,药物治疗,甘露醇:为渗透性脱水药,可在短时间内使血浆渗透压明显升高.形成血与脑组织间渗透压差.使闹组织间液水分向血管内转移,经肾脏排出.每8克甘露醇可由尿带出水分100毫升.用药后20-30分钟起效.2-3小时作用达高峰. 甘油果糖 利尿剂:脱水作用不如甘露醇,但可抑制脑脊液产生,用与心肾功能不全不能用甘露醇的患者. 地塞米松:可防止脑组织内星行胶质细胞肿胀,降低毛细血管通透性.维持血脑屏障功能.用药后12-36小时起效,外科治疗,手术适应症 脑出血病人颅压增高伴有脑干受压 小脑半球血肿量=10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者,外科治疗,手术禁忌证 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血例可破入脑室而自发减压，且手术会造成正常脑组织破坏,常用的手术方法,小脑减压术 开颅血肿清除术 钻孔扩