课件：外科重危病人的输血.ppt

,外科危重病人的输血,主要研讨内容,外科危重病人输血的弊和利 外科危重病人输血的原因 外科危重病人输血的作用 外科危重病人的输血管理 外科危重病人的输血举例和讨论,外科危重病人输血的弊和利,外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板等血液成分。 临床较多的输血仅仅是因为病人达到了 “输血指征”，并非是病人机体对血液的需求。 不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。,外科危重病人输血的弊和利,由于高度重视对献血者传染病筛检和检测技术提高, 在发达国家，输血传播HCV风险低于1/30万,HIV风险低于1/100万,输血免疫反应则达1/3万 美,法,加,英等国输血不良反应中,95%是非传染性输血不良反应,如:血型不相容(尤其ABO,Rh),TA-GVHD,输血相关急性肺损伤,免疫抑制,外科危重病人输血的弊和利,不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。 比利时一项在 ICU中的 研究表明：器官功能障碍程度相同的病人，输血组28天病死率为 22.7 % ；而未输血组只有17.1 %。,外科危重病人输血的弊和利,外科危重病人输血的弊和利,结论：维持ICU患者Hb 7090 g/L比 Hb 100120 g/L具有更好的预后。 * ICU住院30天 * 统计学显著性差异 限制性输血策略使要接受红细胞输注的病人数量下降了33%，接受输血的病人所输注的红细胞量平均减少54，降低了输血风险。 限制性输血适用于多数危重病人，但对急性心肌损伤和不稳定性贫血病人需谨慎,外科危重病人输血的弊和利,心脏外科手术患者 输血与长期存活率,外科危重病人输血的弊和利,一项回顾性调查显示：115名ICU病人，国际标准化比值（INR）1.5但无活动性出血，（ INR即病人凝血酶原时间与正常人平均凝血酶原时间之比），38.3% （ 44 人）输注FFP， 33% （ 16例）病人的INR得到纠正， INR得到纠正的病人比没有纠正的病人接受了更大的输注量（前者中位数17ml/kg，后者10ml/kg）。,外科危重病人输血的弊和利,另有研究发现： 新出血发生率：输注FFP组6.8%，不输注组2.8%，两组无显著性差异P0.05）。 输血相关性急性肺损伤发生率：输注FFP组18，非输注组4，前者明显高于后者，两组比较差异显著（P0.05）。,外科危重病人输血的弊和利,研究者分析了创伤患者费用与转归全国研究中14070例创伤患者的资料。结果共有4.6%（521例）患者发生了ARDS。分析显示，在最初24小时内，与输注5单位PRBC者相比，接受610单位PRBC者发生ARDS的比值 (OR)为2.5；接受10单位以上者OR为2.6。每增加1单位PRBC输注，患ARDS的危险就增加6%。,外科危重病人输血的弊和利,研究者认为，创伤患者在入院24小时内输入超过5单位浓缩红细胞（PRBC），发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的危险增加；保守的输血策略减少伤员的PRBC暴露，或许能减少ARDS的发生。 麻醉学 Anesthesiology 2009， 110(2):351,外科危重病人输血的原因,急性重度贫血 创伤与休克 大量失血 止血、凝血功能障碍,急性重度贫血的原因,频繁的检验和治疗操作，可导致危重病人每天失血量达41ml,甚至60ml70ml。 急性或进行性失血，如外伤、手术、胃肠道进行性失血、创面渗血、引流等。 功能性铁缺乏症，EPO缺失且网织红细胞对EPO反应迟钝。,大量出血的定义,1、在24小时内，输血量超过全身血容量； 2、或在3小时内，输血量达到全身血容量50%以上； 3、或每分钟每公斤体重损失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持续20分钟。 -Texbook of Blood Banking and Transfusion Medicine p449 2005；,大量出血的定义,国内文献报道： 大量出血是指12-24小时内输入患者全身血容量以上的血液，输血速度100ml/min以上； 创伤患者大量输血是指24小时内输血量患者血容量；或输注红细胞10u；或1小时内输注红细胞4u。 2010.6.柏林ISBT大会，M.Levi报道： 出血速度200ml/h；或出血导致血液动力学紊乱；或在3小时内输入悬浮红细胞5u。,止血、凝血功能障碍的原因,一、低体温： 快速、大量输入液体、未加温的冷藏血，可使受血者体温降低3以上。深部体温35为低体温, 是病理性出血最多见但又常常被忽视的原因。 早期,体温下降使血小板功能和凝血因子活性降低,造成非凝血因子缺乏性凝血障碍。 持续低体温致使血液粘度增加和组织低灌注并导致缺氧和酸中毒,大量组织凝血活酶释放入血并激活凝血系统导致DIC。,止血、凝血功能障碍的原因,临床上低体温导致出血常被误诊为凝血因子缺乏,继续大量输入未经加温的FFP、血小板和其它血液成分,出血将会进一步加重。 二、持续低血压和低灌注： 低血压和低灌注持续30分钟1小时将造成严重组织缺氧和酸中毒,凝血系统被激活, 大量凝血因子和血小板消耗导致DIC。,止血、凝血功能障碍的原因,低血压和低灌注引起的病理性出血，与扩容、输血不及时、速度慢、不足量有关,临床上却往往归咎于输入太多库存血,并盲目地求助于输新鲜血。 三、稀释性血小板减少: 研究表明,当输血量大于1.5个自身血容量,可导致稀释性血小板减少。 大量输血后由于血小板异常比由于凝血因子异常引起的出血更为常见, 可能与低体温影响血小板的正常功能有关。,止血、凝血功能障碍的原因,四、稀释性凝血因子缺乏: 输血量超过血容量的2倍,会造成明显的凝血因子稀释。 大量输血时病理性出血的原因多为消耗性凝血病，单纯由稀释引起的比较少见。 大多数凝血因子只需25%活性水平即起到止血作用。稀释性凝血因子缺乏导致的出血比稀释性血小板减少导致的出血更少见。,外科危重病人输血的作用,维持和改善组织供氧； 维护机体的止血、凝血功能； 维持有效的容量负荷/改善血液动力学。,外科危重病人输血的作用,氧供公式（Fick公式）： DO2 (ml/min)=CO(L/min)CaO2（ml%）10 =HRSVHb(g/dL)SaO21.34+0.0031PaO2(mmHg) 10 DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 心功能、肺功能、血红蛋白浓度三者共同决定机体的氧供,外科危重病人输血的作用,影响氧输送（DO2）的主要因素是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（Hb），而CO减少的威胁要大于Hb浓度的降低。 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血。 在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体/胶体液,外科危重病人输血的作用,在恢复血容量并达到充足的心输出量后，需要进一步纠正携氧能力不足时，应考虑输红细胞。 临床输血技术规范：Hb100g/L时，不必输红细胞， Hb70g/L应考虑输红细胞，Hb在70 g/L 100 g/L 时根据病情决定。,外科危重病人的输血管理,依据输血的原因和输血的作用 对患者病情和输血利弊的准确评估 血液制品、用量和时机的选择 输血疗效的评价和患者病情的再评估 大量输血不良反应的预防和治疗 血液预警 紧急非同型血液输注管理,急性重度贫血的输血管理,尽可能避免频繁的血液检验和治疗操作； 及时、有效止血，精细手术； 补充造血营养物质和EPO; 对择期手术者，改善营养，纠正贫血； 术前认真评估病人血液学功能状态。,急性重度贫血的输血管理,急性重度贫血的输血管理,b极限低值：目前尚无统一的标值 无系统或器官功能不全者可耐受的最低值70g/L 有心肺疾患的病人能耐受最低值100g/L 超过这些低限值就有出现组织缺氧的危险，应当立即输注RBC。 目前普遍接受观点是：维持Hb90100g/L或Hct0.280.30比较理想,急性重度贫血的输血管理,Carson 调查了因宗教原因拒绝输血的125例手术病人，术前贫血程度与死亡率的关系，无心肺疾病，年龄小于65岁： Hb80g/L100g/L死亡率为0 Hb100g/L死亡率为7.1 Hb6.2g/L死亡率为61,急性重度贫血的输血管理,严重心肺疾病的病人，b低值应大于100g/L。 冠脉病变患者，b降低，血氧含量降低，心脏代偿性增加心输出量，但冠脉狭窄，冠脉血流并没有相应增加。 严重肺部疾患病人，或心脏病变累及到肺，由于不能提高氧分压，需要通过增加红细胞数量代偿维持氧供，故b低者需会出现氧供不足。,急性重度贫血的输血管理,老年人是一个独立的群体，他们的输血界限应更为谨慎，Hb100g/L110g/L 或Hct0.300.33是最佳水平。 两种输血标准进行比较，一组标准是Hb100g/L，另一组是有症状（或Hb80g/L），结果发现后者60天死亡率高于前者（4.8 : 11.9）。 一项择期手术老年病人的研究中发现Hct28%的病人术中或术后更易发生心肌缺血,创伤与休克的输血管理,初期评估 控制出血 液体复苏 成分输血 治疗评估 进一步治疗,创伤与休克的输血管理,创伤与休克的输血管理,创伤与休克的输血管理,出血量的快速粗略估算：根据病人的皮肤和粘膜颜色，休克指数（SI），SI=HR/BPs正常值0.50.7,创伤与休克的输血管理,创伤失血性休克时不但血容量锐减,组织间液容量也显著减少。 早期有效的扩容治疗是改善创伤失血性休克病人预后的关键。 液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持有效的组织灌注。,创伤与休克的输血管理,实践证明创伤失血性休克时用晶体盐溶液扩容对预防或减少急性肾功能衰竭的发生意义重大。 创伤失血性休克初期以晶体液为最佳 选择，晶体液离开血循环速度快，用量至少为失血量的34倍，初次给 2030ml/kg 。,创伤与休克的输血管理,失血量超过血容量的30%,或晶体液用量超过30O040OOml后应加用胶体液。 胶体液停留在循环中时间长，用量和失血量相等，初次给10 20ml/kg。 晶体液与胶体液的比例约为34:1保持血浆胶体渗透压2.7kPa(20mmHg),血清白蛋白25g/L或血清总蛋白5Og/L。,创伤与休克的输血管理,未充分补充晶体液之前,不宜补充胶体液。 有些胶体液(右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%25% 白蛋白)的胶体渗透压大于血浆,静脉输入后把组织间隙的水分吸入血管内而发挥扩容作用,这样会加重组织间隙脱水。 人造胶体是多分散性胶体, 较大的分子能停留在循环中维持扩容作用，较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿容易被误解为血容量已补足及肾功能改善,实际上进一步加重脱水,容易导致急性肾功能衰竭。,创伤与休克的输血管理,创伤与休克的输血管理,外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低血压状态避免循环过度复苏。 20世纪早期的军事经验证实外伤患者在低血压状态下复苏可预防凝血因子稀释和在伤口形成一个不结实的止血血栓。 20世纪60年代初期，循环过度复苏曾经导致了肺水肿、循环超负荷，以及凝血综合征。 20世纪90年代，大量的自发性出血的动物模型支持外伤患者维持许可的低血压。,创伤与休克的输血管理,二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效果不理想 越战经验：失血休克用晶体液有效预防急性肾衰 动物试验数据： 补充全血，组织间液缺少28%，死亡率70% 补全血和血浆，组织间液缺少30%，死亡率80% 补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率30%,创伤与休克的输血管理,创伤与休克输血指南： 1.失血量不超过血容量的20%只输液，不输血； 2.失血量达血容量的20%50%，输液加输红细胞； 3.失血量达血容量的50%100%，输液加输红细胞和白蛋白； 4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀； 5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血。,创伤与休克的输血管理,2019/9/1,45,可编辑,大量输血的管理,大量输血时可能出现的代谢问题 代谢问题的预防和治疗 大量输血时低体温的预防 稀释性血小板减少的预防和治疗 稀释性凝血因子缺乏的预防和治疗,大量输血的管理,大量输血时代谢问题的预防和治疗 输入了大量4保存含有枸橼酸盐且已经发生了“保存损伤”的血液，机体可能会发生一系列的代谢改变。 临床医生常常给大量输血的病人预防性 和常规性输注血浆、血小板并补充钙、碳酸氢钠和其它药物,试图纠正这些代谢变化。 由于大量输血后许多代谢变化可能发生逆转。因此,常规性的预防和 治疗并不恰当,甚至可能导致更严重的后果。,大量输血的管理,一、枸橼酸盐中毒：输注大量全血后,由于稍有过量的枸橼酸盐可以与受血者血液中的钙形成熬合物, 使血液钙水平降低,可能导致低钙血症。 低钙血症的严重后果： a.影响神经肌肉的兴奋性, 出现手足抽搐、肌肉痉孪、喉鸣, 严重者可发生低钙惊厥, 甚至窒息。 b.影响心血管系统使心肌的兴奋性、传导性升高，收缩性下降，心电图异常；例如 QT 间期延长等。 c . 可引起低血压，脉压差降低，左心室舒张期末压、肺动脉压 和中心动脉压的升高等。,大量输血的管理,肝脏功能正常的病人输注含有枸橼酸盐的血液后,肝脏可将枸橼酸盐迅速代谢成碳酸氢钠。 大量输血后出现的枸橼酸盐中毒,可静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。 输注全血的病人,可给予每1000ml全血补10%的葡萄糖酸钙10ml, 对于输注添加剂红细胞的病人,可给予每5000ml补10% 的葡萄糖酸钙l0ml。 应避免盲目地补钙,防止高钙血症的发生。 输注洗涤红细胞, 不必预防性补钙。,大量输血的管理,二、酸碱代谢紊乱： 1、酸中毒 ：血液在保存期由于红细胞在代谢过程中进行无氧酵解,产生大量的乳酸以及血液保存液中含有枸橼酸, 大量输血后病人可能发生一过性酸中毒。 病人肝脏功能正常,酸中毒的状况可以很快逆转。,大量输血的管理,肝功能正常的病人,大量输血后持续代谢性酸中毒,并不意味着这是由于大量输血引起的，反而表明病人可能仍存在低血容量, 组织缺血缺氧的状况未得到改善需进一步扩容。 大量输血后存在代谢性酸中毒不能逆转的病人如果不加选择地输注碳酸氢钠,可以短暂性改变酸中毒的状况,但可能掩盖组织缺氧情况,误导进一步的治疗。,大量输血的管理,2、碱中毒 ：尽管保存血液pH呈酸性，但大量输血后也会引起碱中毒，PH可能介于 7.487.50 。血液保养液中含有的枸橼酸钠在肝脏中转化成碳酸氢钠。 大量输血后如果常规补充碳酸氢钠将导致碱中毒。 碱中毒使氧离曲线左移氧和血红蛋白亲和力增高,导致红细胞 对氧的释放下降。,大量输血的管理,病人已经出现轻度或中度代谢性碱中毒,也不需特殊治疗,只需给予足量的生理盐水静脉滴注,即可使肾脏排出碳酸氢盐而自行纠正碱中毒。重症病人除给生理盐水外,可给予氯化铵 12g 口服,每日3次,必要时可静脉滴注。,大量输血的管理,三、血钾改变： 1、高血钾：保存血液由于细胞内钾逸出，血钾水平通常会升高。 理论上大量输血后可以发生高血钾，但是临床输血速度不超过(100150)ml/min ，很少发生严重高血钾。 血清钾本来就高的病人如尿毒症或有大量严重创伤合并肾功能不全的病人,大量输血时应注意高血钾的发生。,大量输血的管理,病人肝功能不全时，不能将枸橼酸盐转化为碳酸氢钠，大量输注保存3周以上的血液就会引起枸橼酸盐中毒。病人可能同时发生高钾血症和低钙血症导致心脏骤停。 预防高血钾的方法: 输注保存一周以内的全血或红细胞； 选择去除血浆的红细胞或洗涤红细胞； 加温血液(因为低温可刺激红细胞释放钾离子)。,大量输血的管理,2、低血钾： 大量输血后，抗凝剂中含有的枸橼酸盐在肝脏迅速转化成碳酸氢钠,机体发生代谢性碱中毒。大量细胞外钾离子进入细胞内，导致低血钾。 发生碱中毒时肾脏通过增加钾的排出量以调节机体内环境的酸碱平衡，也可导致低血钾。,大量输血的管理,大量输血时低体温的预防： 1、一次输血13单位，量少、时间较长，不需要加温； 2、凡是大量（5单位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温输注； 3、加温时，可用专用加温设备或水浴箱。,大量输血的管理,稀释性血小板减少 在输注血小板的同时，应注意预防和纠正低体温。 同等程度的血小板减少病人，伴有血小板功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有更高的出血风险。 对血小板生成减少而消耗增加的病人（如发热、DIC）出血风险更大。,大量输血的管理,接受大量输血后,如果已经发生微血管出血,血小板计数低于50109/L, 需要输注血小板。 发展到DIC的病人则需要在肝素抗凝下大量输注浓缩血小板。 有败血症、使用抗生素或并存止血异常时，癌症治疗指南建议输注阈值可提高到20109/L。,大量输血的管理,用于FFP输注指征的国际标准化比值（INR）一般为1.52,但最理想的阈值还不明确。 目前输注指南通常的指定剂量为15ml/kg。 对于大多数因凝血病而出血的危重病人，FFP的推荐输注量无法纠正凝血缺陷状态。 对于没有活动性出血的病人，FFP不适用于纠正低血容量或逆转超治疗量的华法林作用。,紧急非同型血液输注管理,在医疗机构输血科（血库）ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为了保证紧急情况下的输血救治。 适用范围：为挽救患者生命，其他医疗措施不能替代，必须施行的紧急输血。 患者急性失血达自身血容量的40%以上；患者已呈现失血性休克状态； 突然发生无法控制的快速出血（如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等）。,紧急非同型血液输注管理,临床医师： 1、负责在临床输血申请单上说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由主治医师以上人员签名报医疗机构业务主管部门批准。 2、实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在输血治疗同意书上记载理由，由患者或其亲属签名，入病历。,紧急非同型血液输注管理,输血科（血库）技术人员： 1、 负责血型鉴定和输血相容性检测（交叉配血试验），其检测方法与ABO同型输血相同。 2、 执行紧急非同型交叉配血试验标准操作规程。 3、 红细胞交叉配血主侧相合后准备发放。,紧急非同型血液输注管理,需要紧急非同型输血时，经治科室应尽快将临床输血申请单送业务主管部门审批，在临床输血申请单上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达约定的含义，如：“火急”：1015min以内；“紧急”：30min以内等。业务主管部门审批后连同血标本尽快送达输血科（血库）。 在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。,紧急非同型血液输注管理,应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的非同型悬浮红细胞。 紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其亲属签订输血治疗同意书。血浆和冷沉淀可以相容性输注。,紧急非同型血液输注管理,紧急非同型血液输注管理,紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并在输血治疗同意书上注明。若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。,紧急非同型血液输注管理,患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时应该遵循抢救生命第一的原则，先输RhD阳性血抢救。,紧急非同型血液输注管理,尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故RhD阴性有生育需求的女患者（包括未成年女性）应输RhD阴性血小板。紧急情况下要输注RhD阳性血小板须征得患者或者亲属签名同意。至于RhD阴性男性患者或RhD阴性无生育需求的女性患者只要体内无抗-D，可输RhD阳性血小板。,紧急非同型血液输注管理,RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容输注，不考虑RhD血型。因为在血浆或冷沉淀中，虽然可能存在少量红细胞基质，但并无完整的红细胞。红细胞基质与完整的红细胞相比免疫原性很弱，所以RhD阴性患者可以输RhD阳性血浆和冷沉淀。,紧急非同型血液输注管理,约有30%RhD阴性个体虽反复输注RhD阳性血或妊娠，均不产生抗-D，这些人被称为“无反应者”。原因可能是我国约30%RhD阴性个体中实际上是仅见于黄种人的RhDel型，这些人一般不产生抗-D。,紧急非同型血液输注管理,配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，也符合临床输血技术规范等相关法规。 配合性的输血只能“应急”，不宜变成“常规”，且一定要征得患者或其亲属同意。,紧急非同型血液输注管理,紧急非同型血液输注知情同意书要点： 必要性和紧迫性 安全性和可行性 预期疗效 可预见可能发生的不良后果 无不作为预期 受血者今后注意事项,外科危重病人的输血举例和讨论,既往体健、体重60kg男子，从6m高处坠落受伤送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损伤： 1 左跟骨骨折； 2 左胫腓骨开放性骨折； 3 第1、2腰椎压缩性骨折； 4 左7、8、9肋骨骨折； 5. 左额颞头皮裂伤（长6cm深约1 cm ）。,外科危重病人的输血举例和讨论,问题： 1、你认为他的正常血容量是多少？ 2、你估计他失血量是多少？ 3、初期复苏需用多少晶体液？ 4、是否需要输血？用何种血液制品？ 5、你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？ 6、是否需要手术探查？,外科危重病人的输血举例和讨论,男性，36岁；被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。历经4小时被送往医院。 抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，胸部伤口未穿透胸壁。 病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。,外科危重病人的输血举例和讨论,治疗经过： 即刻面罩给氧6L/min，采用2个静脉通道，在10分钟之内输入温生理盐水2500ml，插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验。 病人对初期复苏（输入晶体液）反应良好。30分钟后，血压90mmHg，并排尿50ml，意识恢复并能连贯说话。 全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入1500ml生理盐水和4单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。,外科危重病人的输血举例和讨论,陈胜 男 47岁，ID:1301946 2009年2月21日7:30从五楼高处坠落，8:30 送达医院。检查：神志淡漠，四肢端冰冷，血压测不到。诊断：全身多发