课件：糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南.ppt

糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读,1,2019/9/1,背景； 关于糖尿病肾病的命名； 临床实践指南（5个）； 临床实践推荐（4个）； 尚需研究与解决的问题；,主 要 内 容,2,2019/9/1,背景； 关于糖尿病肾病的命名； 临床实践指南（5个）； 临床实践推荐（4个）； 尚需研究与解决的问题；,3,2019/9/1,美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation, NKF)制定; (2007年) 第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南; K/DOQ I. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease J. Am J Kidney Dis,2007,49(suppl 2):S1-S178.,4,2019/9/1,43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可见大量白蛋白尿。 糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004年的45%；,5,2019/9/1,美 国,2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查:1/3合并肾脏损害；,6,2019/9/1,中 国,7,2019/9/1,Diabetes: The Most Common Cause of ESRD,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,No. of dialysis patients (thousands),8,2019/9/1,背景； 糖尿病肾病的命名与分期； 临床实践指南（5个）； 临床实践推荐（4个）； 尚需研究与解决的问题；,9,2019/9/1,糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease, DKD) 糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)；,关于糖尿病肾病的命名,10,2019/9/1,DKD的分期及定义（Mogenson 1984）,11,2019/9/1,慢性肾脏病的分期（K/DOQI）,2019/9/1,12,背景； 糖尿病肾病的命名与分期； 临床实践指南（5个）； 临床实践推荐（4个）； 尚需研究与解决的问题；,13,2019/9/1,DKD的筛查和诊断,临床实践指南 1,14,2019/9/1,开始筛查DKD的时间,1型糖尿病在确诊5年；（A级） 2型糖尿病确诊后；（B级）,15,2019/9/1,筛查内容,尿白蛋白/肌酐(ACR) 比值(B级) ; 血清肌酐估计GFR(B级);,16,2019/9/1,ACR筛查注意事项,排除尿路感染； 并在36个月复查； 代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，因此推荐以3次检测结果作为确诊依据； 推荐晨尿为最佳标本； 使用造影剂可增加造影剂肾病的发生；,17,2019/9/1,造影剂肾病的发生率,正常人 3 糖尿病 510 慢性肾病 1020 糖尿病并慢性肾病 2050,18,2019/9/1,防治造影剂肾病的策略,造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍； 使用盐水水化、稀释血液； 使用最小剂量的造影剂； 使用等渗非离子造影剂； 使用乙酰胱氨酸0.6 bid 预防；,19,2019/9/1,估算肾小球滤过率（eGFR）的价值,成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已明显降低； 相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR60ml/min； 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期； 成人T2DM每年至少测定一次血肌酐，并估算GFR；,20,2019/9/1,eGFR的计算公式,MDRD公式： GFR=186Scr(mol/L)/88.4-1.154年龄-0.2030.742(女性)1.21； Cockcroft-Gault公式： GFR=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mol/L)/88.4 0.85（女性）；,21,2019/9/1,DKD患者白蛋白尿分期,微量白蛋白尿：ACR在30300mg/g； 大量白蛋白尿：ACR300mg/g；,22,2019/9/1,DKD临床诊断,存在大量白蛋白尿(B级)； 存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级)或1型糖尿病病程10年以上(A级)；,23,2019/9/1,CKD的病因非糖尿病所致(B级),缺乏糖尿病视网膜病变； GFR迅速降低； 迅速增加的蛋白尿或肾病综合征； 顽固性高血压； 存在活动性尿沉渣； 其他系统性疾病的症状或体征； 予ACEI或ARB后23个月内GFR减少30%；,24,2019/9/1,DKD的血糖控制,临床实践指南 2,25,2019/9/1,DKD患者的血糖控制,高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治疗可预防CKD的发生，还可延缓CKD的进展； 糖化血红蛋白目标：7.0%； CKD35期:发生低血糖风险增加，调整药物剂量; CKD35期:避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。,26,2019/9/1,DKD的血压控制,临床实践指南 3,27,2019/9/1,2019/9/1,28,可编辑,DKD患者的血压控制(1),很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展; 有高血压的糖尿病和CKD14期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效;,29,2019/9/1,DKD患者的血压控制(2),ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生; ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生; 利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标;,30,2019/9/1,DKD患者的血压控制(3),糖尿病CKD14期患者的目标血压:130/80mmHg; 通常需要联用多种降压药物; 从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，推荐合用受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB;,31,2019/9/1,对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶CCB比其他降压药有更好的降尿蛋白作用; 二氢吡啶的CCB比其他降压药没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用;,32,2019/9/1,DKD患者的血压控制(4),DKD患者的血脂调节,临床实践指南 4,33,2019/9/1,DKD患者的血脂调节(1),CKD14期患者在LDL-C 2.6mmol/L时应该开始他汀类药物治疗； 他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险； 糖尿病并发CKD14期患者LDL-C目标:2.6mmol/L；,34,2019/9/1,CKD 5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DM血透患者不推荐常规降脂治疗; 不需要常规监测肝功能和肌酶;,DKD患者的血脂调节(2),35,2019/9/1,DKD患者的营养治疗,临床实践指南 5,36,2019/9/1,DKD患者的营养疗法,CKD 14期:饮食蛋白摄入量为0.8g/kgd; CKD 5期:饮食蛋白摄入量为0.6g/kgd; 以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白; 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物;,37,2019/9/1,背景； 糖尿病肾病的命名与分期； 临床实践指南（5个）； 临床实践推荐（4个）； 尚需研究与解决的问题；,38,2019/9/1,血压正常DKD患者蛋白尿的处理,临床实践推荐 1,39,2019/9/1,大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗；（C级） 微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或ARB治疗;（C级）,40,2019/9/1,DKD患者综合干预,临床实践推荐 2,41,2019/9/1,生活方式健康指导； 降低危险因素的治疗： 血糖强化治疗； 血压控制； 血脂调节； 阿司匹林预防心血管疾病； 补充维生素和矿物质等； 目标BMI应控制在：18.524.9；,42,2019/9/1,DKD患者综合干预,特殊人群DKD患者综合干预,临床实践推荐 3,43,2019/9/1,对于DKD妊娠妇女,ACEI和ARBs均属禁忌; 安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪; 使用胰岛素控制血糖(C级) ； 不推荐使用降脂药物； 孕期不应限制蛋白摄入； 长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子宫胎盘灌注量减少;,44,2019/9/1,DKD患者自我行为管理,临床实践推荐 4,45,2019/9/1,检测和控制血糖。 控制血压； 增加营养； 戒烟； 体育锻炼； 遵从医嘱；,46,2019/9/1,自我管理措施是综合治疗的关键组成部分(C级) :,背景； 糖尿病肾病的命名与分期； 临床实践指南（5个）； 临床实践推荐（4个）； 尚需研究与解决的问题；,47,2019/9/1,ACR是目前最好的筛查DKD方法,但仍不够准确； 其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标？,48,2019/9/1,ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？ ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制? ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有肾脏保护作用?,49,2019/9/1,血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管疾病的发生? TZD控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病? TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大? 透析患者使用胰岛素的最佳方案? GLP-l类似物和DDP-4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用?,50,2019/9/1,蛋白激酶C-抑制物ruboxistaurin 氨基葡聚糖舒洛地希； 糖基化代谢终产物形成抑制物维生素B6； 抗纤维化治疗甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子抗体； 内