课件：上消化道出血(2).ppt

上消化道出血,定 义,是指屈氏韧带以上的消化道 出血 包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围,病 因,1上胃肠道疾病 （1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。 （2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓?艾(Zollinger-Ellison)综合征，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。 （3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡,2门静脉高压：引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 （2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。,3上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,4全身性疾病 （1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。,（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。,临床表现,1.呕血（250-300ml）和（或）黑便50-75 ml 2.出血量400ml以内可无症状 3.出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等 。 4.大量出血达全身血量3050%（约15002500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当，可导致死亡;,5.氮质血症; 6.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在385度以下，持续数日至一周不等. 体征： 消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌； 蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；,黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血； 皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。,确 诊,1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等; 2.呕血和（或）黑便; 3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克; 4.发热; 5.氮质血症; 6.急诊内镜可发现出血源。,化验检查： 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。 特殊检查方法： （一）内镜检查 在急性上消化道出血时，阳性率一般达80%90%以上（胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行 ）,选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%77%。若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d ）,（三）X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作 （四）放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描,2019/9/3,15,可编辑,出血量的判断,粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml 黑便的出现一般须每日出血量在50100ml 呕血胃内储积血量在250300ml可引起呕血 大出血是指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的,出血是否停止的判断,出血停止的表现： 病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便 血压、脉搏稳定在正常范围 继续出血征象： 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；,周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,治疗原则,1.积极控制出血; 2.治疗原发病; 3.必要时输血及手术治疗。,一般治疗,大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。,补充血容量,血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血 血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。 补液治疗原则：先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 见尿补钾,止血措施,1. 药物治疗 消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，每日40mg80mg静注或静滴 或H2受体拮抗剂西米替丁每日34次，每次400mg静滴 或雷尼替丁每日34次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日34次，每次50mg静滴, 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物 80年代以来有采用生长抑素，可减少内脏血流量30%40%，对上消化道出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，可用0.1mg加入10%葡萄糖静脉推注，继以每小时2550g加入10%葡萄糖1000ml中滴注24小时,2.三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。,3.纤维内镜直视下止血 局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液。 组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。 经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达90%以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。,5.手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低