课件：心力衰竭的药物与辅助装置治疗阜外心血管病医院张健.ppt

心力衰竭的药物与辅助装置治疗 阜外心血管病医院 张健,1,目 录,MADIT-RIT试验 BLOCK-HF试验 昏迷患者的低温试验 RELAX-AHF试验 CARRESS-HF试验,2,MARDIT随机试验减少非适宜治疗,MADIT-RIT试验,MADIT Randomized Trial to Reduce Inappropriate Therapy,研究概况,研究假说：双腔ICD或CRT-D设备，高室率划界值（ 200 bpm）或持续时间延迟（初始）60秒监测延迟（ 170 bpm）联合Rhythm ID 检测较标准/传统程序（ 2.5秒延迟，170 bpm）更少出现首次非适宜治疗，同时不增加死亡率 研究设计：随机、3臂研究，将患者以1:1:1的比例随机至常规治疗组、高室率划界值或持续时间延迟编程 主要终点：首次非适宜治疗发生（定义为休克或抗心动过速起搏ATP） B组 vs A组 C组 vs A组 次级终点：全因死亡率、晕厥 患者数：1500例患者，98个中心，来自美国、加拿大、欧洲、以色列和日本,3个治疗组（节选数据）*,* 所有编程都符合获批的标签信息。Rhythm ID和Quick ConvertTM 是波士顿科学公司的商标。,入选标准,纳入标准 一级预防患者，无心动过速/心室颤动病史 入选时为窦性心率；既往可有阵发性房颤病史 接受了稳定的最佳药物治疗 年龄21 岁；签署知情同意 排除标准 佩戴起搏器、ICD或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）设备 既往3个月内接受CABG或PTCA 既往3个月内发生心梗（心肌酶+）或房颤 2度或3度心脏传导阻滞 美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 IV级 慢性心衰 肾脏疾病：BUN 50 mg/dl或肌酐 2.5 mg/dL,基线人口统计学特征和临床特征,3个治疗组的22个变量无显著差异,各治疗组首次非适宜治疗的累积可能性,首次非适宜治疗（%）,有风险患者数,时间（年）,A：常规治疗,C：持续时间延迟,B：高室率,各治疗组死亡的累积可能性,全因死亡率（%）,时间（年）,有风险患者数,A：常规治疗,C：持续时间延迟,B：高室率,小 结,将ICD编程改为高室率（200 bpm）60 s持续时间延迟可以： 使得首次非适宜治疗减少75% ； 使得全因死亡率减少50% Moss博士和其他作者推测，该试验中死亡率的下降与非适宜电休克和ATP治疗的减少相关,BLOCK HF研究 左室功能障碍和房室传导阻滞患者双心室与 右心室起搏的比较 初步结果,背 景,临床意义 全球有超过100万人、美国有819,000人患有房室（AV）传导阻滞。 当前以标准的起搏器治疗，即右室（RV）起搏治疗 美国大约有600万人目前被诊断为心衰，每年约有670,000例新诊断病例 根据美国心脏协会（AHA）的统计数据，每年会给美国造成大约200 560亿美元的花费 DAVID和MOST试验显示，RV起搏可能具有长期有害效应 双室（BiV）起搏能否预防AV阻滞患者的心衰进展及其临床和经济学后果？,12,研究目的,目的：观察在AV传导阻滞和LVEF 15% 主要次级终点： 全因死亡 全因死亡/因心衰住院 心衰住院,13,植入 (CRT-P/D),给予OMT (30-60 d),随机 1:1,对照组: RV起搏,治疗: BiV起搏,双盲,随访 每3个月一次,随访 每3个月一次,研究设计,入选标准 AV传导阻滞需要起搏 左室射血分数（LVEF） 50% NYHA心功能分级I、II或III级 无再同步治疗的I级指征 既往未植入起搏器或植入式心脏除颤器（ICD） 在随机时、6、12、18和24个月行心超检查 OMT = 最佳药物治疗 CRT-P = 心脏再同步化治疗起搏器 CRT-D = CRT除颤器,14,基线人口统计学特征,15,主要终点结果：死亡率/心衰紧急处理/LVESVI,16,无事件生存率（%）,有风险患者数,时间（月）,BiV组 RV组,主要终点的临床构成：死亡率/心衰紧急就诊,17,无事件生存率（%）,BiV组 RV组,有风险患者数,时间（月）,次级终点：死亡率/因心衰住院,18,无事件生存率（%）,BiV组 RV组,有风险患者数,时间（月）,HF Hospitalization,Mortality,次级客观结果：因心衰住院和死亡率,19,注意：下表包括了随机前的不良事件,* 未包括其他系统相关并发症的亚类，例如RA或RV相关并发症,不良事件,20,结 论,在AV传导阻滞和左室功能障碍患者（LVEF 50%），BiV起搏较RV起搏可显著降低死亡率、心衰相关紧急治疗或LVESVI增加的复合终点达26%。 此外，心衰相关紧急治疗和全因死亡率的复合终点相对风险降低27%。,21,院外心脏骤停后昏迷存活者 两个水平低温治疗的先导性试验,背 景,基于两项临床试验， 32 34的低温治疗被推荐用于院外心脏骤停（OCHA）后昏迷患者的治疗，旨在改善生存率和神经系统转归。但是，最佳的低温治疗温度尚未明确。,方 法,36例昏迷的OCHA患者（10例心搏停止、26例为可电击复律心率），被随机至接受32 或34的低温治疗。每个治疗组有5例心搏停止、13例可电击复律心率患者。患者处于低温状态24 h，随后经过12 24 h的可控性升温至37 。主要终点是无严重依赖（以巴氏指数 60来表示）的6个月生存率。,结 果,6个月时，32组44.4%的患者为无严重依赖的存活， 相比之下34组该比例为11.1%（对数秩检验，P = 0.12）。 所有心搏停止患者在6个月内死亡。 在可电击复律心率患者，32组61.5%的患者达到主要终点，34组该比例为14.3%（对数秩检验，P = 0.029） 两组的并发症发生率无显著差异，除了34组癫痫发作的发生率较高，32组心动过缓的发生率较高之外。,结 论,对于初始可电击复律心率的OCHA患者，低温治疗与生存率转归更好相关。,2019/9/3,27,可编辑,RELAX-AHF试验 Serelaxin急性心衰的一种新型治疗手段,目的和假说,基于Pre-RELAX-AHF试验产生假说的结果，RELAX-AHF试验被设计用来验证急性心衰患者应用serelaxin的疗效和安全性 我们假设，在24小时（Likert）和/或5 d（VAS AUC），serelaxin（30 mcg/kg/d，静脉注射）可较安慰剂改善呼吸困难的一个或两个指标，同时改善其他临床转归。,主要排除标准 目前或预计接受任何静脉治疗（即其他血管扩张剂奈西利肽、正性肌力药物和缩血管药物）或机械循环、肾脏或通气支持，除了静脉输注速尿（或同等药物）或在筛查患者发现SBP 150 mmHg时静脉给予硝酸酯类药物 心律失常或非心脏原因，例如肺部疾病、贫血或重度肥胖所致急性心衰和/或呼吸困难 感染或脓毒症需要静脉应用抗生素 妊娠或哺乳 既往60 d内发生卒中；既往45 d内发生ACS；既往30 d内接受过大手术 有急性心梗、重度瓣膜病、肥厚性/限制性/缩窄性心肌病,纳入和排除标准,主要纳入标准 因心衰住院 休息时或轻微用力时呼吸困难 胸片提示肺淤血 BNP 350 pg/mL或氨基端心房利钠尿多肽原 1400 pg/ml。 在住院到急诊室（救护车上或医院内，包括急诊室）的任何时间和开始研究筛查时接受 40 mg静脉输注速尿（或同等药物） 收缩压 125 mmHg 住院时肾功能受损 （MDRD公式计算eGFR为30-75 mL/min/173 m2） 就诊后16 h内接受随机 年龄 18岁 体重 160 kg,主要,EP,次级,EP,D180,治疗,D1,D5,D14/索引,D2,D60,院内获益,门诊获益,时间: D0,Serelaxin/安慰剂,6, 12, 24 h 0-100 mm; 0, 6, 12, 24h, D2 - D5,P 0.025 1或呼吸困难EP 或P 0.05 1和呼吸困难EP,Likert VAS AUC 生物标志物 WHF 住院时间（索引/ICU) 院外存活时间 心血管死亡+ 心衰/肾衰 再次住院 心血管死亡,主要疗效指标,指标,安慰剂,(N=580),Serelaxin,(N=581),年龄（岁） 基线收缩压（mmHg） 基线心率（bpm） 基线呼吸频率（次/分） 因心衰住院（既往一年中） 最近一次射血分数值 40% NYHA（住院前1个月） III IV,均值 均值 均值 均值 % 均值 % % % %,72.5 142.1 80.4 22.0 31.2 38.7 54.9 46.7 17.0,71.6 142.2 78.9 21.8 37.2* 38.6 54.7 43.7 14.4,病史,高血压 高脂血症 卒中或其他脑血管事件 就诊时房颤/房扑 糖尿病,% % % % %,87.9 54.0 14.5 42.4 46.9,85.4 52.3 12.6 40.1 48.0,患者群（1）,安慰剂,(N=580),Serelaxin,(N=581),指标 基线时心衰合并用药,ACE抑制剂 ARB 阻滞剂 醛固酮拮抗剂 地高辛 就诊至随机时间（hr） 试验药物应用时间 (hr) 随机时静脉应用硝酸酯类药物 氨基端心房利钠肽原 (mg/L)* 肌钙蛋白T(pg/ml)* eGFR (MDRD; mL/kg/1.73m2),% % % % % 均数 均数 % 几何平均数 几何平均数 均数,55.2 16.7 70.2 29.8 18.6 7.9 43.8 7.2 5003 0.036 53.3,53.9 15.1 66.6 33.2 20.7 7.8 41.2 6.7 5125 0.034 53.7,* 主要实验室结果,患者群（2）,相比基线变化(mm),15 10 5 0,35 30 25 20,2,3,4,5,安慰剂的AUC，2308 3082 serelaxin 的AUC，2756 2588 *P = 0.0075,5天时serelaxin与基线相比AUC增加19.4% （平均差异为448 mm-hr）,天数,安慰剂 Serelaxin,0 6 12 hr 1,主要终点：呼吸困难缓解（VAS AUC）,*P = 0.35,9.5,8.9,47.7,48.3,1.9,2.6,1.8,1.2,安慰剂,Serelaxin,N=(581),索引住院的平均时间,平均再次住院时间,平均死亡时间,N=(580) 院外存活时间= 总体随访时间（D60）- 住院时间或死亡时间 * 双侧Wilcoxon秩和检验的P值,院外存活时间,次级终点：60天的院外存活时间,0,0,12,10,8,6 4 2,14,30,60,90,120,150,安慰剂 (N=580),35 (6.0%) Serelaxin (N=581),心血管死亡的K-M估计值（意向治疗人群）（%） 14 事件数，n(%)*,55 (9.5%),HR 0.63 (0.41, 0.96); P =0.028 需治疗例数（NNT） = 29,180 天,580 581,567 573,559 563,547 555,535 546,523 542,514 536,444 安慰剂 463 Serelaxin,180天的心血管死亡,5天时心衰加重的累积比例 (%),心衰加重,0,12 10 8 6 4,18 16 14,6 hr,12 hr,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,安慰剂 (N=573) Serelaxin (N=570),14天时至心衰加重的 Kaplan-Meier估计值 (%),11 3,16 4,31 10,44 17,57 25,69 37,64 36,0,2,12 10 8 6 4,18 16 14,D 5,D14,573,570,*HR 0.7 (0.51, 0.96); P = 0.024,2 n=,573,570,* 5天时，P 0.001,（每一时间点心衰加重的患者数） 心衰加重（WHF）定义为心衰的体征和/或症状加重，需要强化心衰的静脉治疗或机械通气或循环支持。 * Wilcoxon检验P值 * Serelaxin对比安慰剂的对数秩检验P值；Cox模型估计的HR，HR1.0达标支持Serelaxin,12 10 8,索引住院时间（天）,* 双侧Wilcoxon秩和检验P值,2.5 2 1.5 1 0.5 0,4.5 4 3.5 3,Serelaxin,ICU/CCU住院时间（天）,6 4 2 0 第60天仍未出院的患者进行评价。住院期间死亡的患者最多计算为+1天。,安慰剂 *P=0.029 n=578 n=574,*P=0.039 n=580 n=581,索引住院时间,结 论,在选择的急性心衰患者，早期给予serelaxin治疗48 h可以改善： 呼吸困难缓解：VAS AUC 院内急性心衰的症状和体征 院内靶器官功能障碍/损伤 院内心衰加重 180天的心血管和全因死亡 但是对再住院无影响 Serelaxin用于急性心衰患者是安全的，很少发生低血压事件，其不良事件发生率与安慰剂相似,急性失代偿心衰和心肾综合征患者超滤与药物治疗对比的随机试验,CARRESS-HF试验 急性失代偿心衰的心肾挽救研究,背 景,心衰缓解时，急性失代偿心衰（ADHF）的缓解是重要的治疗目标。 急性（1型）心肾综合征见于25% 33%的ADHF患者，这与袢利尿剂用量增加吻合。 静脉-静脉超滤是此种情况下潜在的治疗手段，但是对于超滤与药物治疗比较用于合并心肾综合征和持续性充血的ADHF患者的疗效和安全性还知之甚少。,研究目的,比较超滤和阶梯式药物治疗对肾功能下降的持续充血的ADHF住院患者肾功能和体重下降的影响,因肾功能恶化和持续充血的ADHF住院,药物治疗,超滤,达到最佳容量状态时停止治疗,研究设计,随机后96 h评估主要终点,60 d评价终点,患者选择,纳入标准 年龄 18岁 因ADHF住院 肾功能恶化，肌酐增加 0.3 mg/dL 持续充血,排除标准 肌酐 3.5 mg/dL 有其他原因可解释肾功能恶化 收缩压 45% 需要静脉输入血管活性药物,主要终点,随机至96 h的血清肌酐和体重的变化，视为双变量反应 意向治疗分析 多变量线性回归模型，校正了基线体重和肌酐值,药物治疗,超滤,特征 年龄，岁 男性 白种人 射血分数 既往1年中因心衰住院 病因为缺血 糖尿病 高血压病史 血清肌酐，mg/dL 肌酐定量增加，mg/dL,(N = 94) 66 72% 71% 35% 79% 51% 67% 84% 2.09 0.46,(N = 94) 69 78% 72% 30% 7