课件：做好等级医院再评审工作.ppt

做好等级医院再评审工作,医院评审工作回顾,1989年 医院评审工作首次启动 1998年8月 医院评审工作暂停 福建是19932004年开始及结束 每三年复评一次 卫生部提出“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”,医院评审工作的客观评价,成绩： 认真、细致、系统、全面的强化整顿过程 问题： 浮夸、弄虚作假、形式主义,医院评审思路转变的要点,由多个目标（医院全面工作）转向有限目标 -质量和安全 评审不是评比，不是评优，而是医院 -保障质量、安全的条件和措施的认证 评审是促进、支持改进医院的管理 -质量、安全、服务方面的持续改进，而不是处罚,医院再次评审工作的定位,评估、审查医院保障工作质量和安全的 基本设施 工作制度 操作规程 成员资质 运行情况 目的：促进其发扬优点、克服缺点、发挥潜能、提高水平，为广大就医群众提供明确的、质量、安全可信的信息,医院评审工作程序,自查填报医院评审基本情况调查表 通知医院具体检查时间 正式评审 社会评估 暗访：评审前、后 实地评审：2天,护理检查项目汇总,护理组织管理 护理基础质量 护理临床实践 护理评审重点,一、护理组织管理,（一）建立完善的护理组织体系,建立两级护理管理体系： 总护士长应具备大专学历或副主任护师以上技术职称 护士长应具备大专学历或主管护师以上技术职称 护士长培训情况：内容、时间 护士长能力评价：管理、教学、科研,（二）护理部实行 目标管理责任制，职责明确,护理部分工合理，职责明确 护理部有发展规划 本年度护理工作计划 上年度工作总结 年计划目标达标率90%,（三）结合临床实际制定护理工作制度,卫生部转发的相关制度 核心制度：分级护理、查对、交接班、病历书写和管理、技术（护士）准入 护理会诊、护理查房、护理病历讨论 术前访视、术后支持服务 护理缺陷主动报告和管理 专项护理质量管理 护理安全管理：护理缺陷管理、病房安全管理、药品安全管理、院感预防与控制、医疗废物管理、护理安全管理应急预案,（四）护理人员职责,按行政职务分 按护理岗位分 按技术职务分 按班次分 各级、各种、各类、各班 职责明确、明晰、齐全、清晰,（五）护理常规、操作规程,一般护理常规及专科护理常规健全 常规体现科学、实用、并适应目前护理的发展 操作规程符合规范，消毒、隔离、安全有效 流程体现以人为本 临床路径,（六）护理质量管理,有健全的护理质控体系、专人管理、责任明确 有质控年度工作计划 建立基础和专科质量标准 护理文件书写质量监控 建立质量可追溯的机制、定期不定期进行质量督导 质控检查反馈、整改措施、效果评价记录 持续质量改进项目,护理检查项目汇总,护理组织管理 护理基础质量 护理临床实践 护理评审重点,二、护理基础质量,（一）对护士的管理,护理部有护士管理相关规定 护士注册、依法行护、特殊科室人员的上岗培训 建立护士使用、任免、奖惩制度 护理部能行使职权 护理人员同工同酬 护士“三险” 定期进行护理人员绩效考核 有各级各类护理人员绩效考核标准及记录,（二）护理人力资源管理,对各级各类护士的资质、各岗的技术能力 有明确要求 依法行医情况：注册护士、变更执业 人员结构与梯队分布：职称与学历情况 特殊专业科室（ ICU、CCU、急诊科）护士有专科培训计划并记录,（三）护理人力资源配备,建立护理单元配置原则与标准 有紧急状态下（突发事件、病人数量、病种、时间、季节等）人力调配应急预案 床护比达到标准 护理人员占卫技人员数的50%。重症床护比1:2.5-3 护理人员职称与学历比达到要求 责任护士由护师或5年临床经验护士承担/分管病人数 大专学历护士不少于护士数的25%,（四）护理人员继续教育,护理部有专人分管在职培训工作 有继续教育规划或方案 有各级各类护士的在职培训计划 护师以上培训率90% 在岗位5年以下护士规范化培训参加率70% 护士长经过护理管理知识培训 考核有记录,（五）护理工作基础质量,环境质量如： 以人为本的住院环境、规范的病区管理 设备质量如： 一般护理用具、较先进的护理用具如床上洗头机/推注泵 技术质量：考核项目 如静脉输液、无菌技术、引流管护理、心肺复苏 文件书写质量,护理检查项目汇总,护理组织管理 护理基础质量 护理临床实践 护理评审重点,三、护理临床实践,（一）护理安全,各护理单元有安全管理制度及责任到人 护理单元有对护理人员进行安全管理的培训 护理单元有对病患定期进行安全管理的工休会 护理单元有定期进行安全管理的检查与记录 护理人员熟悉常见意外与灾害的预防与处理常识,（二）设施安全,基础护理用品配备齐全，按需配备床上洗头机，气垫床等护理用品 护理人员熟悉常用护理设施 护理单元抢救车、急救设施完好，功能正常，处于备用状态 护理人员熟悉常见急救仪器、设备的使用与管理,（三）药品安全,有药品管理制度 药品分类管理，专人负责 毒麻药品专柜上锁管理，班班交接，有记录 急救药品齐备，班班交接，用后及时补充 特殊药品如胰岛素、生物制剂等按规定存放和使用,（四）操作安全,护理人员严格执行三查七对制度 护理人员严格执行无菌操作原则 护理人员严格执行各项操作规程 按医嘱正确给药（口服、肌注、静脉药等），并有记录 正确执行配血、输血规程，并有记录,（五）护理记录,护理记录有规范要求 能客观、准确、及时、动态地反映病人病情变化，突出专科的特点 对实施的护理措施有全面、客观的记载 有护理措施实施后的效果评价，及对措施的调整意见 护理记录符合客观实际,2019/9/3,29,可编辑,（六）职业安全,护理人员上岗前有职业安全知识培训 特殊科室有针对性职业安全防护措施 执行国家对特殊疾病的职业防护规定 护理人员能识别护理工作中的意外与紧急事件 护理人员掌握对意外及紧急事件的处理程序与原则，如汇报、抢救、保护、记录,（七）质量改进,定期检查各护理单元的护理质量，有护理质量问题分析 根据考核标准定期进行护理质量评价并有护理质量改进项目、措施与成效记录 对医院护理质量考核标准进行不断修缮 通过不同渠道收集病患对护理服务态度的意见及时处理,（八）缺陷管理,有护理缺陷主动报告制度 有护理缺陷发生的处理流程 有护理缺陷事件统计分析及改进措施 护理人员切实执行预防异常事件发生的工作流程与规范,（九）健康教育,能针对病人不同需要进行健康教育 护士掌握健康教育的方法和技巧 护士了解不同病人的健康教育需求 开展形式多样的健康教育 定期举办健康教育讲座 进行适合病患个体需要的健康咨询、指导 充分运用板报、图片、广播、录像、宣传册等资料对病患进行健康教育,（十）病人维权,每位住院病人均有一名责任护士分管， 尊重病人的自主权和隐私权 护理人员切实履行告知义务 特殊治疗、检查、护理做到知情同意 护理操作中注意对病人隐私的保护 执行保护性医疗 重危抢救病人有能胜任工作的护士照顾 特殊治疗护理技术应有相关资质的护士执行，如外周深静脉置管等,护理检查项目汇总,护理组织管理 护理基础质量 护理临床实践 护理评审重点,四、护理评审重点,医院临床科室检查范围,重点专科病房：心内科、呼吸内科、骨科、普外、神经内、外 重症监护病房：ICU、CCU、RCU、NICU 手术室、急诊室、供应室、门诊 普通科室病房：随机抽查,医院临床科室检查要点-1,环境清洁、秩序井然、陪住人员控制 护理人员着装整洁，礼貌用语，服务到位 制度、常规等规范性或依据性文件的准备 护理质量检查及持续改进的项目记录（包括、护理会诊、护理病历讨论） 护理人员培训的相关材料（包括业务学习、护理查房等记录） 护理缺陷的上报记录及分析报告 护理技术操作人选及项目的准备 危重病人及责任护士的准备,医院临床科室检查要点-2,科室排班 每名责任护士分管病人数量合适 夜班、午班护理人力配备合理 责任护士资质符合要求,医院临床科室检查要点-3,查看危重病人 病情与护理级别相符 有危重患者护理常规及交接班制度 密切观察患者病情变化，有具体措施 有效使用监护仪器 实施安全护理操作 记录规范、完整 危重病人护理合格率90%,医院临床科室检查要点-4,基础护理与等级护理措施到位 “六洁” “四无” 病人卧位舒适 引流管通畅 制动、约束病人护士应有评价手段和安全防范措施,医院临床科室检查要点-5,护士掌握分管病人的病情 八知道（包括） 发病原因、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、阳性体征、专科护理观察要点 病人治疗、用药情况及护理措施 健康教育要点及措施落实情况等,医院临床科室检查要点-6,提供规范服务 按医嘱正确给药 围手术期术前访视、术后支持服务 提供适宜康复和健康指导 各种医技检查的护理措施到位 治疗饮食符合医嘱 护理记录完整并与医疗记录一致,医院临床科室检查要点-7,技术操作检查要点 熟练掌握护理技术操作考核标准 （给氧、输液、管道护理、心肺复苏、呼吸机使用） 以不违犯无菌原则为基础 以现场随机抽查、实际操作为主 注：不同年龄、职称、职务人员均接受检查 CPR操作要求人人掌握,医院临床科室检查要点-8,医护人员早交班情况 按时、医护参与、仪容仪表 交班内容重点突出 床头交班情况：危重病人、新病人,医院临床科室检查要点-9,病人服务管理 指示路标是否清晰 便民措施是否到位 被服供应是否充足 环境设施是否完善,急诊室护理工作检查要点,环境清洁、秩序井然、流程明确 护士着装整洁，礼貌用语 急救设备维护情况良好 医护工作协调（模拟抢救病人） 护理文件、急救技术操作随机抽查 护理风险防范措施和护理质量持续改进方案,手术室、供应室重点检查内容,护理人员与手术台比2-3：1 规章制度健全、如：查对制度、岗位职责、操作常规、交接班制度、器械清点制度 工作流程合理 消毒隔离工作到位 防范差错事故措施完善 与临床科室的沟通渠道及有相关改进措施 应急预案制定与实施,门诊服务管理要点,环境清洁、秩序井然、流程明确 护士着装整洁，礼貌用语 提前10-15分钟开诊 注重健康教育宣传（口头、板报、录音、录像等）,各组交叉检查的重点内容,医疗组 与科主任、护士长座谈，科内发展计划 医护配合情况（抢救、治疗、换药） CPR及抢救仪器的使用（除颤器） 院感组 手术室、急诊室、血透中心、供应室、病房、门诊 消毒隔离、一次性物品的处理、现场采样 紧急风险预案提问,各组交叉检查的重点内容,服务组（重点为窗口部门） 服务意识 病人维权 服务质量 服务态度,评审工作的几点体会,提高对评审工作的认识（思想重视，全员参与） 充分发挥护士长的作用（各负其责） 以质