课件：GM规范解读正确评估是癌痛治疗的必备前提.pptx

夏忠军教授,中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科副主任，血液学肿瘤学硕士，肿瘤学博士 广东省抗癌协会康复与姑息专业委员会副主任委员 广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委 从事血液肿瘤化学治疗近20年，目前主要从事淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病及肺癌等恶性肿瘤的化疗以及靶向治疗，对癌性疼痛等姑息治疗颇有造诣。承担完成广东省科委及中山大学学士课题科研项目教学8项，科研发表科研协和通过论文40余篇 获广东省科技成果奖2项。,GPM规范解读： 正确评估是癌痛治疗的必备前提,中山大学肿瘤医院 夏 忠 军,内 容,癌痛现状 GPM规范解读- 正确评估是癌痛治疗的必备前提,癌痛的粗略估计,已报道的中度至重度疼痛 56%的患者每个月经历一次疼痛1 50%的住院患者在近3天经历过未给予治疗的疼痛2 25-35%的患者在诊断时经历疼痛3 70-80%的患者在疾病晚期经历疼痛3,1 Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals of Oncology. 2009 August 1, 2009;20(8):1420-33. 2 Foley KM. How well is cancer pain treated? Palliative Medicine. 2011 July 1, 2011;25(5):398-401. 3 Pharo GH, Zhou L. Pharmacologic Management of Cancer Pain. JAOA: Journal of the American Osteopathic Association. 2005 November 1, 2005;105(suppl 5):S21-S8.,癌痛的患病率: 对52项研究进行的Meta-分析,van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.,尽管WHO有明确的治疗推荐，癌痛的治疗仍然是个主要问题,癌痛病因分析,1. 肿瘤相关疼痛：肿瘤直接侵犯压迫，远处转移,2. 抗癌诊疗相关疼痛：手术、创伤操作、放疗、化疗,3. 非肿瘤因素疼痛：合并症、并发症等非肿瘤因素,癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病 对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆 长期的疼痛刺激记忆可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制 对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动,7,International Association for the Study of Pain国际疼痛研究协会，IASP,2002,8,癌症疼痛评估,要点 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛,9,癌症疼痛评估,要 点 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛,癌痛的特点,患者的主观感受：尽管可以评价，但难有 客观指标评价。相信患者的疼痛的主诉 肿瘤的评价指标：不适用 临床医生鉴别如何鉴别患者主诉的可靠性？ 尽量教会患者和家属对疼痛的自我评估,注意问题,相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主,11,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,12,癌症疼痛评估,要点 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估：量化评估疼痛程度,注1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS) 注2：患者自我评估为主,注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度,15,癌症疼痛评估,要点 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛,癌痛评估 全面评估,癌痛全面评估: 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛 治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支 持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等,患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和 意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案,根据患者主诉判断疼痛性质,（1）伤害感受性疼痛：,机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程 躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛 内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛,根据患者主诉判断疼痛性质,（2）神经病理性疼痛临床,外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神 经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、 痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达 异常、中枢神经系统重构等,临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛， 幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、 痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等,2019/9/3,19,可编辑,疼痛评估问题,最近是否有疼痛？ 疼痛是否与躯体活动有关？骨痛、炎症、腹膜炎、胸膜炎 疼痛是否为周期性？胃肠道、泌尿系统疾病 进食后疼痛是否加重？消化系统疾病 排尿、排便时是否加重？便秘、痔疮、感染 疼痛时是否有皮肤颜色、温度变化和肿胀？褥疮、感染、静脉栓塞 疼痛是否伴有感觉异常？神经病理性疼痛,疼痛治疗副反应危险性评估,恶心、呕吐 胃肠性 药物性 毒性，放疗、化疗、感染、 脑转移 身心因素，如焦虑、恐惧 肝、肾功能 药物间相互作用,便秘 疾病相关的 运动减少 进食减少 低渣饮食 液体缺失 液体摄入少 液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热 虚弱 腹部和骨盆肌肉无力 不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫,22,癌症疼痛评估,要 点 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛,癌痛评估动态评估,癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛 程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因 素，止痛治疗不良反应,动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础,疼痛治疗疗效评估,疼痛持续存在？是否治疗不当、病情变化、治疗依从性差、抑郁 怎样情况下疼痛缓解？有效治疗措施（体位改变、药物治疗、分散注意力）,个体化治疗方案是癌痛治疗的关键 正确评估疼痛是治疗成功的关键,正确评估是癌痛治疗的必备前提,GPM诊疗规范解读：癌痛的正确评估,癌症疼痛评估应当遵循,“常规、量化、全面、动态评估”的原则,癌痛评估-常规评估, 癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，,并进行相应的病历记录。,注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入,护理常规监测和记录内容,注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理,性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症,疼痛评估的终点是建立“疼痛诊断”，并制定出个体化疼痛治疗方案,2012年NCCN成人癌痛治疗指南,疼痛诊断的思路,疼痛诊断的步骤和程序,29,疼痛,疼痛病史,临床检查,疼痛评估结果,诊断,问诊，望、触、叩、量,体检、功能、实验室、心理,病因、机制、部位、时限,疼痛诊断的思路,明确疼痛原因 明确疼痛时间 明确疼痛部位 局部疼痛 牵涉痛 明确疼痛性质,30,疼痛诊断的思路,明确疼痛的强度 疼痛强度的评估对决定治疗方案至关重要 决定镇痛药物的选择、给药途径和用药剂量 进行相应的心理评估 心理评估可应用相应的量表 涉及抑郁焦虑的较多 了解以往的就诊记录、用药史及其不良反应,31,疼痛诊断的思路,明确患者重要脏器功能 即评估患者的身体状况 主要脏器功能：如肝脏、肾脏等 对疼痛治疗的耐受性和安全性,32,疼痛诊断的辅助检查,体检、实验室检查和影响学检查 体检：注意颅神经、植物神经和躯体神经检查 实验室检查：如血常规、血象、电解质、血沉等