课件：心衰时心脏的代谢特点—阜外医院张健.pptx

心衰时心脏的代谢特点 暨 代谢药物的临床应用,阜外心血管病医院 心力衰竭监护病房 张 健,心力衰竭的流行特点,过去40年中，随着血压、血脂和多种危险因素的控制，冠心病治疗水平的提高，心血管病的患病率、AMI的死亡率显著下降 然而，心血管病仍然是发达国家的首要死因，主要归因于心力衰竭的患病率和死亡率增加 心力衰竭的流行病学表现出： 患病率高 致残致死率高 医疗花费巨大,心力衰竭的治疗进展和困惑,洋地黄 200多年 改善症状 利尿剂 半个多世纪 改善症状 血管活性药物 40年 改善症状 ACEI、-B和醛固酮受体抑制剂 拮抗过度兴奋的神经内分泌系统，改善症状；长期应用逆转重塑、提高生活质量、延长生命 然而，多数患者仍将走向终末期心衰，如何进一步提高和延缓病情发展？,是否我们忽视了什么？,ew things in life are more irritating than failing to recognize the obvious. A case in point is energy substrate metabolism as a potential target of pharmacological agents for improving function of the failing heart. The complexities of hemodynamics, coronary flow, and cardiac structure obscure the simple fact that the heart is an efficient converter of energy.,没有什么比忽略显而易见的事物更让人恼火的,比如能量底物代谢,后者早应作为改善衰竭心脏心功能的潜在药物治疗靶点。血流动力学、冠脉血流以及心脏结构的复杂变化掩盖了这一显而易见的事实,即心脏是个高效的能量转换器,Circulation. 2004;110:894-896, Heinrich Taegtmeyer 教授,F,被忽视的“能量饥饿”,Braunwalds Heart Disease, 8th edition, P558,左室重构,进行性扩张,凋亡,坏死,心肌牵拉,适应不良性肥厚,生长因子,细胞外基质变性,ATP 合成减少,能耗增加,能量饥饿,Braunwald 心脏病学第八版,心脏的能量代谢,心脏耗能居全身器官之首，平均10-15秒整个心脏的ATP库会更新一次，心脏通过能量代谢将储存于脂肪酸和葡萄糖中的化学能转化为机械能 脂肪酸供能60%-90%，为最优底物，葡萄糖为次选底物，提供10%-40%的能量 正常能量代谢三步骤 心肌细胞氧化代谢能量底物产生ATP； ATP储存； ATP的利用。,CPT-I,心脏的正常代谢过程,生命周期中的心脏代谢,在子宫内，胎儿心脏依赖于碳水化合物作为底物产生ATP (Fisher 1984) 随着心脏的成熟，循环脂肪酸成为主要的产生能量的底物(Lopaschuk et al. 1994) 在饥饿或糖尿病时，心脏的产能则更加依赖脂肪酸 (Belke et al.2000, Mazumder et al. 2004) 缺氧或衰竭的心脏则主要依赖于碳水化合物，特别是葡萄糖 (Allard et al. 1997, Barger et al.1999, Tian 2003) 心脏代谢中不仅能利用葡萄糖和脂肪酸作为底物，它还能够利用酮、乳酸和内源性物质(如：糖原和甘油三酯)作为底物,衰竭心肌的代谢重塑-1,概念：指心力衰竭时，心肌糖类、脂肪代谢紊乱，引起心脏能量代谢途径改变，导致细胞结构和功能异常的现象 心脏底物利用的转变 衰竭心肌利用葡萄糖产生ATP的比例相对增加，脂肪酸氧化代谢比例下降，呈现出胚胎能量代谢的特点 可能与成年型基因葡萄糖转运子-4(GLUT-4)转录下调有关 心衰时CPT-1的表达下调，活性下降，病变心肌利用脂肪酸氧化的机能下降,衰竭心肌的代谢重塑-2,线粒体功能障碍：心力衰竭时，心肌亚细胞结构的重塑，线粒体功能障碍，可能由于RAAS、NS系统持续过度激活，氧化应激增强等因素导致 衰竭心肌中线粒体最大耗氧率显著降低，ATP酶活性降低约20%-30%，ATP产生和储备减少，利用障碍 ROS增加，加重了线粒体的功能障碍，氧自由基增加诱发了心肌细胞凋亡 ROS激活MMP，进一步导致心肌细胞肥大、凋亡和间质纤维化,衰竭心肌的代谢重塑-3,心肌高能磷酸盐的改变 研究表明，衰竭心肌中肌酸转运体功能下调，导致心肌组织中总计算和磷酸肌酸下降，高能磷酸化合物减少 缺血性心肌的代谢改变 中重度缺血导致心肌的糖氧化磷酸化抑制，脂肪酸氧化增强，游离脂肪酸堆积、细胞内中毒 迅速短期缺血导致线粒体缺氧，细胞内酸中毒，高能磷酸化合物降解， 慢性长期缺氧细胞内酸中毒加重，乳酸、ATP、肌酸磷酸下降，线粒体功能抑制，导致细胞死亡,心力衰竭是一种慢性代谢病？底物利用障碍、能量物质缺乏将促进心肌重塑，促进慢性心衰的进展,心力衰竭治疗的新靶点,拮抗神经内分泌的治疗 ACEI可以通过改善衰竭心脏的线粒体中脂肪酸的氧化，极高直至产生的能量 -B可以降低循环中的FFA，促进葡萄糖的摄取和利用 促进葡萄糖的代谢 曲美他嗪：改善心肌代谢，保护内皮功能，减少炎症反应，减少细胞凋亡和坏死，减少线粒体通透性等,心力衰竭治疗的新靶点,肉碱酰基转移酶(CPT-I)抑制剂：阻止FFA进入线粒体的关键酶，减轻脂肪酸对PDH的抑制，增加葡萄糖和乳酸的氧化 增强脂肪酸氧化 L-卡尼汀： 增强呼吸链功能 辅酶Q10： 补充磷酸肌酸 肌酸磷酸钠,2019/9/3,16,可编辑,左卡尼汀的作用机理,心肌缺血缺氧时，细胞内长链酯酰CoA堆积，线粒体内的长链酯酰L-卡尼汀和游离的L-卡尼汀减少 L-卡尼汀促进堆积的CoA进入线粒体，减少七对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使心脏从无氧酵解为主重新回到以脂肪酸氧化为主 减少游离脂肪酸、减少长链酯酰CoA、长链脂酰-卡尼汀等有害物质堆积,联合曲美他嗪 全面优化心功能不全治疗,曲美他嗪,传统抗 心功能不全药物,心肌能量代谢途径,改善左心功能,改善预后,延缓 LVD进展,神经-体液途径,左心功能不全患者获益更大化,改善症状、 提高生活质量,曲美他嗪改善左心功能的证据,HEART. 2010. 12月在线版,Clin Cardiol. 2011 Apr 27 在线版,均证实曲美他嗪显著提高LVD患者左室射血分数,2011年4月,2012年3月,2010年12月,迄今为止，已有发表十余篇曲美他嗪治疗心功能不全的研究： Brottier et al., 1990 Rosano et al., 2003 Vitale et al., 2004 Thrainsdottir et al., 2004 Di Napoli et al., 2005 El-Kady et al., 2005 Fragasso et al., 2006 Di Napoli et al., 2007 Sisakian et al., 2007 Belardinelli et al., 2007 Tuunanen et al., 2008 Gunes et al., 2009 Cera et al., 2010 Zemljic et al., 2010 ,汇总,曲美他嗪显著提高LVD患者心功能,16项随机对照研究，n=884，慢性心力衰竭患者,J Am Coll Cardiol 2012;59:91322,曲美他嗪与安慰剂 左室射血分数绝对值平均差,研究名称,Meta分析,曲美他嗪显著改善心衰症状,Cera 2010 Di Napoli 2005 Di Napoli 2007 Fragasso 2006 Gunes 2009 Sisakian 2007 Vitate 2004 汇总,P = 0.0003,0.57,NYHA 分级,有利于曲美他嗪,有利于安慰剂,-0.5,0,0.5,1.0,-1.0,NYHA评级平均差,亚组分析表明，对基线LVEF 30% 的缺血性CHF 患者，曲美他嗪治疗可使运动耐量获益更多,16项随机对照研究，n=884，慢性心力衰竭患者,J Am Coll Cardiol 2012;59:91322,曲美他嗪显著提高运动耐量,p 0.0001,63.75s,总运动 时间*,*运动心电图检查,Belardinelli 2008 El-Kady 2005 Fragasso 2006 汇总,有利于曲美他嗪,有利于安慰剂,总运动时间平均差,16项随机对照研究，n=884，慢性心力衰竭患者,J Am Coll Cardiol 2012;59:91322,曲美他嗪改善心衰患者生活质量,J Am Coll Cardiol. 2006;48:992-998.,n=55，心衰患者随机分为传统治疗+曲美他嗪组（20mg，t.i.d.）和传统治疗组，平均随访133个月。,曲美他嗪,对照,基线,随访结束时,P0.04,生活质量评分*,*患者使用左心室功能障碍问卷（LVD-36）,评价左室功能障碍对日常生活的影响,曲美他嗪延缓心衰左室重构进程,Rosano 2003 Tuunanen 2008 Vitale 2004 汇总,有利于曲美他嗪,有利于安慰剂,左室收缩末期直径 绝对值变化,P 0.0001,6.67 mm,左室收缩 末期直径,-5,0,5,10,-10,有利于曲美他嗪,有利于安慰剂,左室舒张末期直径 绝对值变化,P 0.0001,6.05 mm,左室舒张 末期直径,-5,0,5,10,-10,16项随机对照研究，n=884，慢性心力衰竭患者,J Am Coll Cardiol 2012;59:91322,曲美他嗪显著降低心源性住院风险,Fragasso 2006 Rosano 2003 Tuunanen 2008 Vitale 2004 汇总,有利于曲美他嗪,有利于安慰剂,危险比,P = 0.0002,57 %,心源性 住院,0.1,0,10,100,0.01,16项随机对照研究，n=884，慢性心力衰竭患者,J Am Coll Cardiol 2012;59:91322,曲美他嗪改善DM IDCM心功能和重构,心脏收缩功能,基线,6个月时,p0.05,0,10,20,30,40,50,36,38,36,46,EF,%,曲美他嗪组,安慰剂组,Life Sciences. 2012年3月27日在线版,21%,53,48,50,32,左室收缩末期直径，mm,曲美他嗪组,安慰剂组,33%,左室收缩末期 直径缩窄,p0.05,n=80，糖尿病合并特发性扩张性心肌病患者，随机分为曲美他嗪（20 mg tid）或安慰剂2组治疗6个月，分别在基线和研究结束时行超声心动检查以评价曲美他嗪疗效,CHF患者长期联合曲美他嗪改善CHF预后,Journal of Cardiac Failure, Volume 18, Issue 8, Supplement, August 2012, Page S57,The 16th HFSA Annual Scientic Meeting,入选669例慢性心力衰竭患者（CHF），其中362例使用曲美他嗪治疗，随访5年,11.3 %,总死亡率,8.5 %,心血管源性 死亡,10.4 %,心血管源性 入院风险,16届美国心力衰竭协会上公布了一项曲美他嗪治疗CH