课件：臧莉教学查房课件年月.pptx

,教学查房 类风湿关节炎（痹症）一例 中西医结合一病区规培医师 带教老师 臧 莉 规培医师 翟建丽 2018年4月18日,第一阶段：（准备）说明教学查房目的，提出重点和安 排 第二阶段:（示教室）汇报病历 （病房）体格检查，三基提问 第三阶段：（示教室）总结临床特点、病例分析讨论、 归纳诊断和治疗 类风湿关节炎（痹症）的诊断标准 鉴别诊断 类风湿关节炎（痹症）的诊断思路（辩证分析） (4)类风湿关节炎的西医治疗原则 （中医治则）,第一阶段 教学查房的目的,今天我们安排的是一例类风湿关节炎（痹症）的教学查房，目的是让大家对类风湿关节炎（痹症）的临床表现以及治疗有一个系统的认识，重点培养大家对类风湿关节炎（痹症）的问诊思路、临床表现及中医认识。,房颤（心悸）教学查房,了解类风湿关节炎的病因学 掌握类风湿关节炎的临床表现、诊断及鉴别诊断、诊断思路 掌握治疗 重点： 1、诊断思路 2、治疗方案 难点： 1、鉴别诊断 2、治疗药物选择,第二阶段：教学查房之病历汇报,杨成军，男，53岁。 主诉：双手掌指关节、指间关节疼痛1年。 症状发作特点：1年前无明显诱因出现双手掌指关节、指间关节疼痛，晨僵，遇气温下降及阴雨天、接触冷水后症状加重，无皮疹、发热及腰痛脊柱痛。 既往史：无殊。 个人史及家族史：父母、兄弟姐妹及子女均健康。,入院查体,一般情况尚可，倦怠乏力。双肺无干湿罗音，心界叩诊无增大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾不大，无包块触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿.脊柱各棘突无压痛。双侧掌指关节压痛，多个指间关节压痛，屈伸不利，多个指间关节呈梭型改变。神经系统检查：四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。,类风湿因子：28.4IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：300U/ml.自生抗体谱阴性，抗O、CRP不高 心电图未见明星异常，肝胆脾胰肾膀胱等未见明星异常。,辅助检查,入院诊断,西医诊断：类风湿关节炎 中医诊断：痹症（风湿热痹阻络脉）,第二阶段：病房,1.老师核对病史，补充问诊。 补充部分：除了手部关节痛外，是否有膝关节、髋关节、踝关节等疼痛肿胀。外院检查及治疗情况不详细. 2.规培医师体格检查，老师规范手法。 规培生需进行常规的心肺的视触叩听体格检查，老师需规范手法.,第三阶段：（示教室）修改规培生病历,总结临床特点 病例分析讨论 归纳诊断和治疗 记录,修改病历 .此规培医师书写病历存在什么问题？ 问题是：用于鉴别诊断的阴性症状偏少，比如可以和强直性脊柱炎鉴别，是否有骶髂关节症状及附着点炎等相关症状。 .启示：今后要在熟练掌握多种发病机理类似的疾病基础上，详细询问病史，用来鉴别诊断。,.要详细多方面询问病史，掌握重要病史 1.主要的临床表现（临床症状） 2.主要症状发生、发展、变化的过程 3.全面的阴性症状用于鉴别诊断,问诊思路的培养,.要能问出病人全面的临床表现，能发现主要的重要的症状，能发现重要阳性体征. 启示：规培医师要多学习，多多记忆疾病的发病特点、临床表现。,辅助检查有什么不规范之处 一个类风湿关节炎患者，除外血尿粪肝肾功能电解质血脂血糖心电图等常规项目，对风湿病专业疾病，不仅要查风湿三项、自身抗体谱、免疫五项等，还要完善类风湿两项检查，因为CCP及RA33为本病早期表现，是可以早已类风湿因子而出现的指标，且特异性很强。,1.老年男性患者 2.双手掌指关节、指间关节疼痛1年主诉入院 3.入院查体：一般情况可，双肺无干湿罗音，心界叩诊不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。双手多个指间关节压痛，呈梭型肿胀畸形，多个掌指关节压痛。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 4.类风湿因子：28.4IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：300U/ml.自生抗体谱阴性，抗O、CRP不高,第三阶段：示教室 病例特点,2019/9/3,17,可编辑,问诊思路的培养,重要病史的特征 1、发病前有什么诱因？ 2、关节痛的表现形式？有无诱发加重因素？当地治疗经过？效果如何？ 3、有意义的阴性症状，鉴别诊断都有哪些？,肺部呼吸音？有无干湿性啰音？ 心脏查体情况？ 腹部有无压痛、反跳痛？ 肝肾区有无压痛、叩击痛？ 神经系统检查：肌力，肌张力，生理反射几病理反射 重点：脊柱及关节查体情况？,体格检查,重要检查,心肺腹部查体无阳性体征。神经系统检查无阳性体征。 类风湿因子：28.4IU/ml， 抗环瓜氨酸肽抗体：300U/ml. 自身抗体谱阴性， 抗O、CRP均正常。,鉴别诊断,与哪些疾病鉴别？要点:1.发病诱因及有无诱发加重因素，2.临床表现及症状发作特点，3.体格检查，4.重要的支持诊断的辅助检查。,归纳诊断及治疗,该患者诊断依据： 1.主诉：双手掌指关节，指间关节疼痛1年。2.多个关节疼痛，遇冷刺激诱因而症状明显加重。 3.查体：心肺腹部均无阳性体征，4.重要的辅助检查：类风湿因子：28.4IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：300U/ml.自身抗体谱阴性，抗O、CRP均正常，故推导出目前诊断。,西药治疗 1.非甾体抗炎药，选用艾瑞昔布1片，bid，po，2. 控制病情药物，选用甲氨蝶呤片7.5mg，qw，po，3.若关节肿痛程度剧烈，单纯非甾体抗炎药收效甚微，可以考虑联合应用激素，待控制病情药物完全起效后减量、撤药。4.辨证论治，风湿性疾病治疗方面的半壁江山。,中医辨证论治,定义：痹症：为风寒湿热等病邪阻滞经络筋脉，气血凝滞，不通则痛，而出现肢体、关节等处疼痛、屈伸不利等表现。 病因病机：风邪、寒邪、湿邪、热邪、瘀血等病邪及病理产物等等阻滞经脉经络，气血凝滞，不通则痛，而出现肢体、关节等处疼痛、屈伸不利。,中医辨证论治,主 证：双手指关节疼痛，痛势剧烈，痛有定处，关节僵硬，屈伸不利，畏热，口渴，舌质红，舌苔厚，脉滑。 辩证分析：风湿热邪壅滞于关节经络，气血郁滞不通，以致局部关节重浊，屈伸不利，热盛伤津，故畏热，口渴，舌质红，舌苔黄厚腻，脉象滑均为风湿热痹阻表现。,中医辨证论治,中医诊断：痹症（风湿热邪痹阻经络） 治 则：清热通络，祛风除湿 方 药：白虎加桂枝汤加减 知母10g粳米10g甘草10g桂枝10g 制川乌10g制草乌10g苦参10g生地黄10g 青风藤10g桑枝10g防己10g苍术10g全蝎6g,转诊指征,1.无法进行相关检查，不能明确诊断时。 2.伴有其他系统严重疾病患者，诊断不明，属疑难杂症。 3.治疗后症状改善不明显，病情有进一步加重趋势的。,转诊方法及步骤,1.落实转诊交通工具及人员，汇报上级医院做好接诊准备。 2.与家属沟通病