慢性化脓性中耳炎的手术方式与时机（讲课）课件.ppt

慢性化脓性中耳炎 手术方式与时机,陆军军医大学新桥医院 耳鼻咽喉头颈外科 邓安春,思考：何时手术？采用何种手术方式？,慢性化脓性中耳炎的治疗,活动期或中耳有肉芽或息肉或粘膜明显肥厚者，行正规药物治疗，若无效则手术治疗； 单纯鼓膜穿孔者手术治疗； 中耳胆脂瘤及早手术。,手术方式的分类,引流术 病灶清除术 功能重建术 （中耳炎相关）配套或辅助手术,具体手术方式与时机 一、鼓室成形术 I型：单纯鼓膜修补，不涉及听骨链重建。 鼓膜穿孔，听骨链正常，乳突、鼓窦、上鼓室正常或CT检查存在密度增高影但术中探查为渗出液或黏性分泌物，中上鼓室无阻塞，不需开放乳突。,具体手术方式与时机 一、鼓室成形术 型：鼓膜修补+镫骨以外结构重建 满足I型成形术所需，且听骨链缺损或畸形或离断，但镫骨底板活动，镫骨上结构存在或部分存在。,具体手术方式与时机 一、鼓室成形术 型：鼓膜修补+镫骨底板以外结构重建 在型成形术要求基础上，镫骨上结构完全缺如。如镫骨底板固定则属内耳手术。鼓室硬化症可一期清除硬化灶，恢复底板活动；如清除后底板仍固定，则一期修复鼓膜，二期再行内耳手术。,鼓室成形术需要注意的几个问题与先决条件：,1、感染问题,中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。 感染控制的标准：中耳潮湿，有少量粘性分泌物，可以手术；如果有流脓，建议控制感染2月后手术；如果反复流脓，则要观察一段时间，不治就复发，治疗就好转，应疑有隐藏病变，建议行探查术+成形术。,鼓室成形术需要注意的几个问题与先决条件：,2、咽鼓管功能,咽鼓管不通不能行鼓室成形术，但除外咽鼓管鼓口膜性封闭、鼓口息肉等；咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术，但术后易致暂时性咽鼓管功能障碍，需强化药物治疗；若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善后再施行手术。咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差。 建议先处理鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大、腺样体大等疾病，充分恢复后再行成形术。,咽鼓管功能术前有时评估困难,鼓室成形术需要注意的几个问题与先决条件：,3、鼓室粘膜健康，足以安全地被封闭在新鼓室中,水肿、渗出、粘连可控制，肉芽、上皮生长范围小能清除，可手术；鼓室鳞状上皮生长、鼓室硬化等则需注意，病变的部位比范围更重要。 咽鼓管鼓口病变：*不易彻底清除 *术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞 圆窗病变：清除病变后易形成纤维化 前庭窗病变：清除病变难度大，易致感音神经性聋(5%) 病变局限于鼓岬：手术效果好 病变范围越广，术后粘连的机会越大 鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤 鼓室硬化症：使听骨固定，两窗封闭，可酌情手术,鼓室成形术需要注意的几个问题与先决条件：,4、年龄,老年病人：* 移植物的血运差，成活率较低 * 常伴有神经性聋，听力恢复有限度 * 一般年龄上限为60岁，但应根据病人的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定 儿童病人：12岁以下不主张手术，其理由： *小儿需全麻，术中不能观察面神经及听力 *术后护理难 *儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎,鼓室成形术需要注意的几个问题与先决条件：,5、内耳功能,感音神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一。预计术后听力可达4050dB，仍可考虑手术，理由： *阻断感染途径 *利于术后佩带助听器 注意： *这类内耳脆弱，处理时要轻巧，避免造成或加重感音神经性聋 *估计内耳功能时，要除外传音结构的病理对骨导听力的影响,BC听阈平均30dB以内或言语频率更好些,鼓室成形术需要注意的几个问题与先决条件：,6、听力问题,*电测听和音叉检查BC听力比AC听力好 *听力下降可多可少，一般在35-60dB，若超过60dB，要考虑镫骨底板固定；A-B gap一般3545 dB， *贴补试验A-Bgap缩小，最好缩小至15dB以内，但有时也可达不到15dB以内，甚至没有缩小；除了怀疑鼓室硬化外，贴补试验听力不提高者，建议不行鼓室成形术。 *如两窗封闭，建议不行鼓室成形术。,鼓室成形术需要注意的几个问题与先决条件：,7、两耳的选择,一般原则：条件相仿，先做听力较差耳。但不能单从听力来考虑，应结合手术难易，提高听力的可能性来选择术耳的侧别。局部条件差，手术困难，并发症多，而对侧耳简单，可选听力较好侧耳；一侧肉芽，功能严重受损，对侧手术要慎重。,鼓室成形术需要注意的几个问题与先决条件：,8、其他, 中耳及外耳恶性肿瘤综合放射治疗 全身疾病：糖尿病、高血压、结核 邻近器官疾病：鼻、鼻窦、腺样体 过敏性中耳炎：也有通过鼓膜修补治愈 耳铜绿假单胞菌感染和耳源性颅内并发症等。,鼓室成形术的成功率,（1）单纯慢性化脓性中耳炎 91% （2）胆脂瘤型中耳炎 79% （3）粘连性中耳炎 29% （4）鼓室成形术总成功率 76%,具体手术方式与时机 二、中耳病变切除术：清除病变，不考虑鼓室成形术。 乳突切开术：指单纯乳突切开术 乳突根治术：即经典的乳突根治术 术腔是否植皮？不建议植皮。术后需要正规换药，定期清痂。 改良乳突根治术：特指Bondy手术。 适用于胆脂瘤病变局限于上鼓室并向鼓窦乳突发展而中鼓室良好、听骨链完整无需重建的病例。,具体手术方式与时机 三、中耳病变切除+鼓室成形术：可同期也可分期。 完璧式乳突切开+鼓室成形术： 适用于乳突气化较好，评估可以将胆脂瘤清除干净者。 缺点： 中鼓室某些关键解剖部位显露受限 对手术技巧要求高，手术时间长 手术切除不彻底的可能性大 不容易发现早期复发病变 后鼓室开放后容易导致鼓膜内陷袋形成,具体手术方式与时机 三、中耳病变切除+鼓室成形术 完桥式乳突切开+鼓室成形术： 鼓室病变不重，尤其是后鼓室、中下鼓室比较干净，没有胆脂瘤，乳突气化不好者，可以选用。,轮廓化乳突腔和上鼓室 磨低骨桥 清除乳突腔、上鼓室 保存残留听骨链和鼓膜,具体手术方式与时机 三、中耳病变切除+鼓室成形术 上鼓室切开重建+鼓室成形术： 适用于鼓膜松弛部病变及胆脂瘤病变仅局限于上鼓室的病例。手术无需广泛乳突切开或切除外耳道后壁及鼓窦侧壁。上鼓室外侧壁切开清理病变后需以软骨或骨组织重建外侧壁，以防鼓膜外耳道皮瓣内陷形成胆脂瘤回缩袋。,注意： 上鼓室胆脂瘤局限，没有影响听骨链可做I型术；若胆脂瘤侵及听骨链，应行II型或III型术。,具体手术方式与时机 三、中耳病变切除+鼓室成形术 开放式乳突切开+鼓室成形术： 中耳胆脂瘤破坏范围不大但又不能行前面几种术式的患者采用。,若胆脂瘤侵及听骨链，应行II型或III型术；中、下鼓室胆脂瘤尽量分期手术，一期做清除病变、重建鼓室腔，二期行鼓室成形术；胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建，可一期完成，也可分期进行。,具体手术方式与时机 四、其他中耳炎相关手术：相关配套或辅助手术。 鼓室探查术： 外耳道成形术： 耳甲腔成形术： 外耳道后壁重建术：