绪论+急诊诊断方法+急危重症病情评估.ppt

第一章 绪 论,急诊与灾难医学,概念,急诊医学（emergency medicine） 是一门临床医学专业 急诊医疗主要任务：针对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患有的疾病，进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科治疗及精神心理救助,概念,灾难医学（disaster medicine）：是指因灾害事故中涉及人员伤亡而必须迅速实施的医疗救援，包括对灾害的预见、预防和准备，灾害现场伤员的解救和医疗急救，重大灾害后卫生防疫，如饮水卫生、营养以及适时的心理危机干预等。,急 诊 医 学 内 涵,治 疗,评 估,处 理,预 防,早期判断、救治 急危重症、创伤,急诊医学核心,诊 断,急救任务内容,急诊医疗服务体系 （emergency medical service system,EMSS）,第一章 绪 论,我国急诊医疗服务体系,院 前 急 救,医 院 急 诊,危重病监护,三位一体的 急诊发展模式,院前急救(prehospital emergency),1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运,2. 突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援,3. 重大集会和活动中承担意外的救护,4. 联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽,5. 参与非专业人员急救知识的普及和培训,院前急救的技术指标,需 求,对突发公共卫生事件或灾害事故的紧急救援能力,时 间,效 果,急救反应时间 现场抢救时间 急救转运时间,院前心脏骤停的复苏成功率 实施标准化急救流程,院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量,医 院 急 诊 （hospital emergency）,患者病情轻重缓急分5类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊治疗,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,去 向,急诊手术、入院治疗、危重症监护治疗、急诊留观、转专科门诊或离院 急诊患者留观时间原则上不超过72小时,危 重 病 监 护,危重病监护（critical care） 在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即监护床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持,急危重症患者特点,心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持,病情垂危已不能搬动、转运,只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗,其他专科难以收住院的危重患者,急诊危重症患者特点,我国急诊医学 的发展阶段,第一章 绪 论,我国急诊医学的发展阶段,急诊与灾难医学专业的特点及观念,第一章 绪 论,急诊“救人治病”原则,“治病”意味首先要明确疾病诊断,病情危重且复杂多变,很难明确临床诊断,救 人,治 病,病情危急，重点在立即 抢救生命、稳定生命体征,急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标,急诊“救人治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救 黄金时间,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则,灾难医学“先抢后救”原则,“治病”意味首先要明确疾病诊断,现场急救与后续医疗紧密衔接,先 抢,后 救,强调灾难条件下，先使伤员脱离危险环境，再进行必要的急救,急诊医学专业的特点,急诊和创伤常发生突然，病情危重及进展难以预料；急性期应激反应强，代偿能力差,急诊强调救治“时间窗”的概念，实现早期目标治疗可获得更好的预后，提高抢救存活率，减少功能伤残,早期有效纠正器官功能紊乱和失调状态，阻断病情恶化，在可逆阶段使组织结构损害和器官功能障碍得好控制,从零乱复杂临床症状中，进行跨多学科专业的知识综合分析判断，把握影响生命指征稳定的根本点,时限急迫,病机可逆,综合相关,处置简捷,危重复杂,急诊对危重伤病的处理原则要求及时、简捷、有效；特别是可能快速引起生命危险的急症，应遵循相对固定的临床路径,急诊遵循的流程,判 断,评 估,抢 救,再评估,评估 A 气道 B呼吸 C循环 如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断 最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果,急诊教学的特点及方法,急诊医学教学首先要让学生去思考如何去面对临床急诊问题 将敏锐和关注作为一名急诊医生的专业品质来注重培养,贴近临床,果断处理,敏锐观察,及时发现,谢 谢,第一章 绪 论,急诊诊断方法及急危重症病情评估,27,急诊诊断思维的特殊性,急诊诊断思维的特点,急诊诊断思维的特点,时间的紧迫性 最短的时间内作出较正确的诊断 简短询问病史 针对性地进行快速体查和实验室检查 边抢救边诊断,急诊诊断思维的特点,资料的不完备性 急性发病，病程短，资料有限 不能提供确切的病史 例如昏迷、中毒病人,急诊诊断思维的特点,诊断的不完整性 多数急症较难瞬时得到完整诊断 要求突出急症、主要矛盾的治疗 短时无法查清病因者，暂写某症状待诊，如“发热待诊”、“血尿待诊” 进一步详尽搜集病史、体查，尽快明确诊断,急诊诊断要点,把生命体征放在首位 注重四条界限 病史和体征是诊断的主要基石 急诊检查强调针对性 急诊检查的顺序需合理安排 对高危疾病要有敏锐的诊断意识 诊断要动态化,33,急诊诊断要点,生命体征放首位 完全准确的生命八大体征监测 体温、脉搏、呼吸、血压、 神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜 注意潜在致命可能 稳定生命指征、确定诊断 颅脑外伤，未测血压即送做CT休克,急诊诊断要点,注重四条界限 即死的非即死的 致命的非致命的 器质性的功能性的 传染性非传染性,一、濒死的,是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。 判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸；及瞳孔散大、不等大及对光反应消失。 反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。,二、致命的非致命的,如大面积AMI/胸膜炎 如急性脑梗死/癔症,三、器质性与功能性,如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛； 如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。,四、传染性与非传染性,通过非典性型肺炎，禽流感的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。 肠道传染病,急诊诊断要点,病史和体征是诊断的主要基石 强调病史的完整性、准确性 体格检查应重点在与主诉相关的部位 病理体征与主诉不相符，应动态检查 辅助检查和高精尖仪器协助诊断 但切不可单纯依赖于仪器检查！,急诊诊断要点,急诊检查强调针对性 不盲目地进行“撒网”式的全方位检查 耽搁救治时机，造成经济的浪费 不呆板地只进行重要脏器的检查 忽视甚或漏诊重要的病理情况 例，急性心肌梗死上腹痛 糖尿病酮症酸中毒腹痛、腹泻,辅助检查,原则：针对性强，简单，快速 40岁男性上腹痛要做ECG 生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意 识障碍要复查CT 外伤病人要反复评估,急诊诊断要点,急诊检查的顺序需合理安排 病人最可能的诊断有哪些？ 哪种疾病最需要首先被确诊, 否则有生命危险; 提供最方便的检查是什么? 例如, 一个急性胸痛的中年病人, 诊断：冠心病？胸膜炎？肺炎？主动脉夹层？ 检查：胸部X线？EKG？ CT？ 血液化验？,急诊诊断要点,对高危疾病要有敏锐的诊断意识 警惕潜在高危疾病 例如: 急性心肌梗死、肺栓塞、 张力性气胸、 主动脉夹层、 颅内出血、 中毒、 致命外伤、 异位妊娠,危重病情判断,上消大出血 呕大量鲜血或混有血块 大咯血 严防窒息，头低位，保证气道通畅； 必要时气管插管，可用纤支镜吸血块 紫绀 表示严重缺氧,危重病情判断,抽搐 如不能控制可致死 常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等 脑干征兆 眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。 注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征眩晕昏迷呼吸骤停病例,危重病情判断,苍白 为交感神经亢进，血管收缩或贫血 应考虑宫外孕及其他重病 大汗 交感神经亢进 胸痛大汗 腹痛大汗,重症！,危重病情判断,焦虑或烦躁 不安为意识障碍的一种，务必重视 呻吟不息 为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重 高龄老人 DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS ARDS，心衰，肾衰，DIC,危重指征,【意识障碍】 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重 此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。 凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。,危重指征,【呼吸异常】 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。 “呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死”的警语，以提示对呼吸的重视。,【休克】 危重指征,休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。 发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。,【血液病危象】 危重指征,HB 100.0109/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血； PLT5mm）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍，后者可分为先天性与后天性，先天性凝血机制障碍多为血友病，而后天性多为肝病或DIC，如发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症,【腹胀】 危重指征,腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。,急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。 急诊工作的主要内容及程序是： 迅速识别 稳定生命指征 明确诊断 急诊治疗 病人处理 迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累。,对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。 另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，称为“潜在的危重病”，对此，急诊医师应加深认识。,急诊诊断要点,诊断要动态化 病情不断变化 检查不断完善 及时增补修正诊断 例：银环蛇咬伤,呼吸肌麻痹,呼吸心跳骤停,神经毒,56,提高急诊诊断思维能力的方法,急诊诊断排列顺序,临床专科 完整的诊断要包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断，甚至是细胞学和病原学诊断。 急诊专科 提出初步的、首要的诊断 指导即时开始的、最可能起效的抢救,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊工作方法,反复查看：病史反复问，病情、体征反复查 实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导 纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM,疾病表现的多样性或临床表现不典型,任何一种疾病都存在许多不典型表现 教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。 措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。,急诊工作方法,善于沟通： 医患沟通 医护沟通 科内沟通 科间沟通 及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要 胸襟豁达,争取主动权！,急诊病历记录(法律依据),分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,急诊病历书写中存在的问题,1）封页填写不完整、不规范，缺项现象严重，年龄写错，甚至性别填错 2）就诊的时间常常是医疗争议的焦点，部分医生记录就诊的时间时仅注明年月日，未具体到分钟，为医疗纠纷的隐患所在 3）主诉未抓住重点，如将车祸外伤病人的主诉描述成“车祸后几小时” 4）缺现病史或内容要点遗漏 5）缺少重要的既往史及药物过敏史，给合理、安全用药造成隐患,6）缺少生命体征记录，或笼统地描述为“生命体征平稳”，不记录实际数据 7）专科检查情况过于简单，如脑外伤病人未描述意识、瞳孔及对光反射等重要体征 8）与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果未记录 9）请会诊后无会诊记录或记录内容不全 10) 抢救结束后未及时补记抢救记录，或在抢救记录中未记明病情变