垂体瘤规范化诊治.ppt

华中科技大学同济医学院附属协和医院,垂体瘤的规范化诊治 高催乳素血症诊疗共识 中国肢端肥大症诊治规范(草案),垂体大概6毫米，重0.40.9克，位于颅底蝶鞍内 上方通过垂体柄与下丘脑相连 两侧海绵窦有第III、IV、V(2、4）VI颅神经及颈内动脉穿行 前上方越过鞍隔为视交叉 鞍底为蝶窦顶,垂体的解剖关系,华中科技大学同济医学院附属协和医院,垂体内分泌功能,TSH,ACTH/MSH,PRL,GH,LH/FSH,ADH,垂体瘤概述,垂体瘤:垂体前叶（占大多数),后叶 （极少） 每100 000人口中有垂体腺瘤患者7.5 例 在尸检中有报告发现率为11%-23% 正常人群随机MRI检查时垂体腺瘤发现率为10%-38.5% 垂体腺瘤的“偶然发现率”会越来越高 有明显临床症状者占颅内肿瘤的10%-15%,垂体瘤的分类,大小分类: 10mm 大腺瘤 10mm 微腺瘤 病理分类：大多数为良性腺瘤，少数为增生或腺癌 垂体瘤细胞内颗粒染色性质分类： 嗜酸性、嗜硷性 、嫌色性和混合性 功能分类：功能性 无功能性 多数按所分泌的激素种类 泌乳素瘤、生长激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤和混合瘤 主要是PRL瘤和ACTH瘤，继之GH瘤,临床表现,1、无症状垂体瘤大部分起病隐袭进展缓慢，大小瘤早期都可无症状 2、有症状依激素分泌种类、肿瘤大小、对周围结构的影响程度而不同： 垂体功能亢进 垂体功能减低 肿瘤压迫垂体及周围组织症群 垂体卒中,华中科技大学同济医学院附属协和医院,催乳素瘤（高催乳素血症）,是最常见的垂体瘤（约占垂体瘤45%） 未经选择人群中高催乳素血症发生率为0.4% 单纯闭经者中有15%合并高催乳素血症 闭经伴溢乳患者中高催乳素血症发生率为70% 3%-10%无排卵的PCOS患者伴发高催乳素血症 女性：泌乳、闭经、不育， 男性；泌乳、阳痿、 视野改变、头疼、眼外肌无力、垂体前叶功能不全,促肾上腺皮质激素腺瘤 (cushing,s disease ),垂体激素分泌过少 垂体前叶机能减退症群,继发性性腺功能低下 继发性甲状腺功能低下 继发性肾上腺皮质功能低下 垂体性侏儒 全垂体前叶功能低下,生理性增生: 青春期垂体 妊娠期 哺乳期 绝经期 病理性增生: 甲状腺、肾上腺功能下降反馈性刺激垂体增生,我国垂体瘤临床诊治中的问题,就诊率低，就诊不及时 各级医院诊断、治疗、随访监测水平参差不齐 治愈标准不统一 未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范 随访率低,垂体腺瘤的规范化诊断,临床症状、体征 内分泌激素与功能测定 影像学检查 病理及免疫组织化学检查,高催乳素血症诊疗共识 中国肢端肥大症诊治规范(草案),内分泌激素测定,测定垂体激素与靶腺激素以判定内分泌功能 PRL腺瘤:血清PRL100ug/L GH腺瘤: GH2.5ug/L ACTH腺瘤:血ACTH46ug/L 激素测定应多次反复进行，必要时须作内分泌功能实验 内分泌功能实验 抑制实验: OGTT GH抑制试验；地塞米松抑制试验 刺激实验: 胰岛素兴奋实验、TRH试验和CRH刺激试验,催乳素瘤诊断,血清PRL水平大于200微克L，基本可诊断,多为大腺瘤 血清PRL水平大于100微克L，多为小腺瘤 血清PRL水平20-100微克L，诊断困难，需做进一步检查（如瘤内出血、囊性变、坏死）须除外甲减、妊娠、药物等影响,生长激素瘤诊断 正常值为1ug-5ug/L, 血浆GH可达正常值的l0 100倍以上 ,. OGTT GH抑制试验是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的依据；而血清IGF-1水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感、最可信指标。 生化诊断标准： GH：OGTT试验中，GH谷值1ug/L IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差,影象定位诊断,1.首选MRI:对垂体瘤定位十分精确. 可以显示2-3mm的微腺瘤,以及垂体周围和下丘脑结构 2.垂体CT扫描:能发现直径3mm以上的微腺瘤 3.蝶鞍线检查:垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、鞍底下移、鞍背骨质破坏 一个正常的头颅X光片不能排除垂体瘤 垂体瘤影像学,垂体瘤影像学,治疗的适应症,观察随访:绝大多数无功能微腺瘤不需要任何治疗 干预治疗: 肿瘤逐渐增大 有明确的内分泌功能紊乱 压迫症状 大腺瘤,垂体瘤的治疗,垂体瘤的治疗原则： 控制其紊乱的激素水平 保留或恢复垂体功能 缩小甚至消除肿瘤 消除颅内占位效应 治疗方法： 药物、手术和放射治疗 治疗方法选择：根据肿瘤分泌激素种类和影像学结果 个性化、具体化和人性化,没有哪一种治疗能实现其“完全根治” 催乳素瘤首选药物治疗 其他垂体瘤以手术为主要治疗手段 放疗主要用于手术后的辅助治疗 伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议,不主张对青少年和育龄妇女采用伽码刀治疗 放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险,前10年的发生率大约5070%,垂体瘤的治疗,药物治疗：首选 手术治疗：10% 放射治疗：辅助手段，一般不推荐,一、催乳素瘤的治疗,（一）药物治疗,药物治疗是大多数泌乳素瘤的首选治疗 可缓解大多数催乳素瘤带来的问题 即使大腺瘤，一般也是首选药物治疗 溴隐亭最常用，其次为卡麦角林 其他：培高利特(pergolide)、喹高利特(quinagolide)、 甲麦角林,溴隐亭,长效多巴胺激动剂，是治疗催乳素瘤安全有效的首选治疗药物 可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%微腺瘤患者PRL可降至正常水平，并可使70%大腺 瘤患者PRL水平降至正常 小剂量开始渐次加量，起始剂量为1.25mg，常用剂量为 2.5-10.0mg/d，大多数患者5.0-7.5mg/d已显效，达到疗效后，分 次减到维持量，通常为1.25-2.5mg/d,华中科技大学同济医学院附属协和医院,服用溴隐亭应注意的问题,治疗剂量达到PRL水平正常3-6个月后，微腺瘤患者可开始减量， 大腺瘤患者在血清PRL维持正常2年以上，且瘤体缩小超过50%时 也可考虑减量 减量应缓慢分次，2个月一次，每次减量在原每日剂量基础 上减少1.25mg 小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失 的患者，5年后可试行停药,服用溴隐亭应注意的问题,突然停药可能导致反跳 有研究显示 长期PRL正常化后，多巴胺激动剂可以安全撤出。 长期使用多巴胺激动剂2-3年，突然停药可使30%-40%微腺瘤患者得到长期缓解 大腺瘤患者，突然停药可能有较高的复发几率，必须严密随访 服药期间可能怀孕,孕期一般停药观察,注意防止肿瘤急剧性的增大或者出血 停药后如反复流产或死胎者可维持用药度过孕期,华中科技大学同济医学院附属协和医院,催乳素瘤合并妊娠的处理,所有垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2个月评估1次 溴隐亭治疗诱导的妊娠类似于自然妊娠过程，其自发性流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率无明显升高，对母婴的危险性都不大 基本处理原则： 将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内 未治疗的催乳素微腺瘤患者妊娠后约5%发生视交叉压迫 大腺瘤患者妊娠后出现该危险的可能性达25%以上,华中科技大学同济医学院附属协和医院,高催乳素血症合并妊娠的处理,微腺瘤合并妊娠者，应在明确妊娠后停用溴隐亭 停药后定期测定血清PRL和检查视野 大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠 妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，但整个孕期须持续用药直至分娩,高催乳素血症诊疗共识中华妇产科杂志，2009；44:712-818,与溴隐亭比较，卡麦角林 在病人耐受性、并发症、PRL降低程度、性腺功能恢复，以及肿瘤体积缩小等方面的作用均优于溴隐亭。 70的溴隐亭治疗无效的泌乳素瘤患者对卡麦角林反应很好。 不良反应低于溴隐亭，包括头痛、恶心、体位性低血压和乏力 其他药物：喹高利特(quinagolide)和培高利特(pergolide)很少使用 可用于其他药物不耐受或抵抗替代,卡麦角林,(二)手术和放疗,手术治疗：约10%患者多巴胺激动剂治疗无效或持续性视野缺损 其他需要手术治疗的： 伴有神经系统体征的不稳定的垂体卒中 伴有神经系统症状的囊性大腺瘤 对多巴胺激动剂不耐受或抵抗 病人自己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性） 妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应的患者 手术方法：首选经蝶窦的垂体腺瘤切除术 放射治疗仅用于经过药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长的病例,华中科技大学同济医学院附属协和医院,高催乳素血症的治疗流程,高催乳素血症诊疗共识中华妇产科杂志，2009；44:712-818,高催乳素血症诊疗共识,手术治疗：多数病人首选的治疗方案 药物治疗：手术前后的辅助治疗或不适合手术者 放射治疗：术后肿瘤持续存在或复发，且对药物治疗 耐受或抵抗的患者,二、垂体生长激素瘤的治疗,肢端肥大症治疗目标,将GH水平控制到随机GH水平2.5 ug/L,而在口服葡萄糖负荷后GH水平1 ug/L 使IGF-水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围 消除或者缩小肿瘤并防止其复发 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡,垂体瘤的诊治指南 2019年10月23日,肢端肥大症的治疗药物,生长抑素（SST）类似物 多巴胺激动剂 GH受体拮抗剂 根据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是首选药物。 奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国际和国内推荐的最主要治疗药物,华中科技大学同济医学院附属协和医院,垂体GH瘤治疗流程,N Engl J Med 2019; 355(24):2558-73,三、垂体ACTH瘤的治疗,手术治疗: 首选, 手术切除垂体ACTH腺瘤是决定性治疗手段 对手术失败者仍需要额外的治疗： 肾上腺手术 药物治疗：作为手术的辅助治疗、禁忌或拒绝手术者 垂体神经内分泌抑制：赛庚啶和丙戊酸钠，溴隐亭 肾上腺抑制药物：美替拉酮，酮康唑，氨鲁米特和米托坦 放射治疗：1、再次垂体手术治疗失败 2、侵袭性肿瘤 3、手术和药物不能控制的皮质醇增多症,垂体ACTH瘤治疗流程,垂体功能减退的靶腺激素替代治疗,肾上腺皮质激素:强的松 5mg, 应激状态增加2-5倍剂量 甲状腺素:左甲状腺素,甲状腺素片 性激素: