联合用药治疗高血压个体化选择.ppt

联合用药治疗高血压个体化选择,赵连友 第四军医大学唐都医院,中国高血压控制率,6.1% 为美国的6分之一,各国高血压控制率,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,为什么高血压控制率低 ?,社会,患者,医师,探求科学的有效治疗方法,2010年中国高血压防治 指南指出： 联合用药应用降压药物 是治疗治疗高血压基本方法。,目前认为：联合用药是血压达标的基石。,降压目标,高血压一般患者：BP140/90mmHg 高血压伴糖尿病：BP130/80mmHg 高血压伴肾脏病：BP130/80mmHg 老年人高血压病：BP150/90mmHg,JNC指出： 为达到目标血压值，绝大部分患者需要种或以上降压药物联合治疗。,国内外提倡联合用药治疗,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,为血压达标,需要多种降压药联合治疗,Trial (SBP achieved),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),ACCOMPLISH* (132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,*Interim 6-month data,近期高血压联合治疗试验,试验 优化组合 对照组合 ADVANCE ACEI + HCTZ PL O FEVER CCB + HCTZ HCTZ O HYVET HCTZ ACEI PL O ASCOT CCB + ACEI BK + HCTZ ACCOMPLISH ACEI + CCB ACEI + HCTZ CHIEF CCB + ARB CCB + HCTZ,联合用药治疗高血压个体化选择,内 容,联合用药个体化治疗高血压的优势 联合用药个体化治疗高血压的原则 联合用药个体化治疗高血压的方案 用药个体化治疗高血压注意的问题,联合用药治疗高血压的个体化选择, 联合用药降压的优势 联合用药的应用原则 联合用药方案及选择 联合用药注意的问题,联合用药治疗高血压的优势,疗效大于单药 增强降压效果 减少不良反应 服药依从性高 有效保护脏器 减少了并发症,1.疗效大于单药，增强降压效果,增强降压效果30%以上 单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到 目标水平，联合治疗可达到80%以上。,单药治疗只干预一种升压机制，联合药物治疗可干预多种降压机制。,WHO/ISH 治疗指南,增强降压效果,BP160/100mmHg患者用药类型的效果,联合用药降压幅度为单一用药的 2 倍,低剂量 联合治疗,单药 序贯治疗,阶梯治疗,STRATHE Study,ARB 降压疗效的荟萃分析 43项研究，11281例,BP(mmHg) 降压有效率(%),单药低剂量 8.2-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418,氨氯地平ARB联合治疗血压控制率,联合治疗药物（剂量mg/d） 疗程 控制率（） 印度（Clin Ther 2007） Aml+Tel(5+40) 12周 87.3 德国（Adv Ther 2008） Aml+Val(5+160) 16周 81.3 Allemann(J Clin 2008) Aml+Val(10+160) 16周 87.6 中国(J Heart 2010) Aml+Tel(2.5+40) 12周 86.0,30,Aml：氨氯地平； Tel：替米沙坦；Val：缬沙坦,发生任何与药物相关不良反应的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol. 75:793-795, 1995,海捷亚-良好的耐受性,减少不良反应 提高服药依从性,氨氯地平贝那普利不良反应低于贝那普利,（%）,樊朝美，等. 中华心血管病杂志. 2011年1月;39(1): 57-60,3.有效保护脏器,减少了并发症,与治疗前比较，*p0.05,*p0.01；与氨氯地平组比较，#p0.05,吕雄胜等，心脑血管病防治杂志，2005（6）：32-34,与治疗前比较，*p0.05,*p0.01； 与氨氯地平组比较，#p0.05,联合用药治疗的原则,药物联合应用的原则,不同作用机制药物的联合 高血压发病机制极其复杂，有多种因素所致，学说繁多。有多种途径引起高血压，故一种药物只能解决一个机制，所以降压效果不好。采用二种以上的作用机制药物才能达到有效的控制血压。,相互减轻或抵消副作用的药联合应用,有副作用降压药物易引起服药依从性差，降低服药率，影响高血压控制率，采用抵消其副作用的其他降压药联合，可达到治疗目的。 例如： CCB+-RB，后者减轻前者引起心 悸、脸红副作用。 ACEI+CCB,前者可减轻CCB引起踝 水肿。,药物联合应用的原则,不宜联合应用的药物,(1)同类不同品种药物不联合应用 疗效不互补：相同作用机制不同种类药物联合后疗效增加不明显，而副作用反而增加，如：尼群地平+硝苯地平, 依那普利+卡托普利。,药物联合应用的注意问题,(2)副作用叠加的药物不能联合应用,-RB+NDHP_CCB（倍他乐克+硫氮卓酮） 二者均具有负肌力作用，影响心脏功能 保钾利尿剂和ACEI（氨苯喋啶+依那普利） 二者均具有增高血钾的作用，影响电解质的代谢,药物联合应用的注意问题,(3)两种互相消弱降压疗效的药物不能 联合应用,CCB长期不能与利尿剂联合应用。CCB可引起交感兴奋,利尿剂也可引起交感兴奋,长期应用可能消弱降压效果。,个体化联合用药方案,联合用药个体化治疗方案,CCB + -RB,适应症, 高血压合并冠心病、心绞痛患者 高血压合并心率增快患者,中青年高血压患者, CCB扩张小动脉，降低血管阻力， 排钠和减少血容量。 - RB负心率和负肌力作用， 减少心输出量。 抵消CCB引起交感神经兴奋作用。,联合用药个体化治疗方案,CCB + -RB,联合用药的机制,联合用药个体化治疗方案,CCB + -RB, 降压效果肯定； 高血压合并脂糖代谢异常者慎用； 消除CCB引起的交感兴奋的 作用。,方案的评价, 高血压伴心梗后心绞痛 高血压伴高血脂及糖尿病患者 高血压伴有左室肥厚患者 高血压伴有肾功不全患者,CCB + ACEI/ARB,联合用药个体化治疗方案,方案的适应症, 二者均减少血管阻力，协同降压作用； CCB引起交感神经兴奋及踝部水肿可 被ACEI/ARB抵消； 二者对脂糖代谢无影响。,CCB + ACEI/ARB,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制, 为广谱的抗高血压药物组合，适应 症广。 降压效果确切，达标率高。 适用于高血压合并糖尿病及高血脂患者。 高血压合并肾功不全患者。 ACEI类药物咳嗽发生率不一。,CCB + ACEI/ARB,联合用药个体化治疗方案,方案的评价, 高血压合并心功能不全者 盐敏感性高血压患者 高血压合并脑血管病患者 老年高血压患者,CCB + HCTZ,联合用药个体化治疗方案,适应症, CCB减少外周阻力，还有排钠作用； CCB与HCTZ联合排钠，减少血容量 有叠加作用。,CCB + HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制, DHP-CCB和HCTZ均可激活交感 神经和RAS ，血压可能有反跳现 象，不是最好方案， 需密切观察 病情的变化， 及时调整治疗方案。,CCB + HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案的评价, 高血压合并心功能不全者 老年高血压 难治性高血压 高血压合并脑血管病,ACEI/ARB + HCTZ,联合用药个体化治疗方案,适应症, ACEI/ARB抑制RAS，降低外周阻力，HCTZ可减少 血容量，二者疗效互补。 HCTZ引起RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗、 糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被 ACEI/ARB抵消。,ACEI/ARB + HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制, HCTZ长期应用会引起脂糖代谢紊乱； 高血压合并糖尿病及高血脂症慎用； 高血压合并心功能不全者。,ACEI/ARB + HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案的评价, 高血压伴有心率增快者； 高血压伴有慢性心功能不全者； 高血压伴冠心病患者。,ACEI/ARB + -RB,联合用药个体化治疗方案,适应症, -RB降低RAS活性,ACEI降低Ang水平。 二者有协同降压及保护脏器作用。 ACEI降低胰岛素抵抗，抵消-RB增加胰 岛素抵抗的副作用。,ACEI/ARB + -RB,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制,二者均可作用于RAAS，作用机制单一， 疗效一般。 临床应用此方案较少。,ACEI/ARB + -RB,联合用药个体化治疗方案,方案的评价, H型高血压； H型高血压伴有脑卒中者； H型高血压伴冠心病患者； H型高血压伴有肾功能不全。,ACEI + 叶酸,联合用药个体化治疗方案,适应症,六大城市数据显示， 我国高血压伴HCY升高的高达,91%,63%,75%,李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618,75%,ACEI+ 叶酸,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制,心脑血管事件,高血压,高HCY,降压药,？,双重因素干预高血压伴高Hcy防治思路,降低同型半胱氨酸药物,叶 酸,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬 度和老年收缩期高血压发生有关,叶酸降低Hcy的机制,高血压HCY内皮损伤,NO,血管舒张功能改善,动脉壁弹性蛋白水解 减轻,血管平滑肌细胞增殖受抑,动脉壁硬度减轻,血压下降,(-),提供再甲基化供体，使HCY转化为蛋氨酸。,ACEI,（-）,HcY与ACEI的关系,H2S,H2S,HcY,HcY,AT,（+）,AT,血管收缩,心脏肥大,血压上升,AT,（+）,ACE,-胱硫醚合成酶,H2S酶活性,（+）,,降低Hcy,降低血压,首创组方：降压药+叶酸 首创配比:依那普利10mg+叶酸0.8mg 首创剂量:0.8mg/天叶酸降hcy高效安全,心脑血管病,依那普利叶酸片,国家I类新药 全国医保品种 二十年专利,此方案治疗H型高血压有效措施，可以防治 心脑血管疾病,是脑卒中降低23%。 此方案可以有效治疗高血压合并冠心病、左 室肥厚、糖尿病，改善肾功能。 此方案降压效果一般，需并用CCB药物。,ACEI+ 叶酸,联合用药个体化治疗方案,方案的评价, 高血压合并慢性心力衰竭患者； 高血压合并心率增快患者； 高血压合并期前收缩患者。,-RB + HCTZ,联合用药个体化治疗方案,适应症, 抵消HCTZ引起交感神经和RAS活性； -RB减少心输出量； HCTZ减少血容量，二者疗效有协同作用。,-RB + HCTZ,方案作用的机制,联合用药个体化治疗方案, 二者均影响脂、糖代谢，故糖尿病、 高血脂、高血压患者不宜使用。 高血压患者并尿酸增高者及痛风患 者不宜使用。,-RB + HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,重度高血压患者 顽固性高血压患者,CCB + ACEI/ARB + HCTZ/ + -RB,联合用药个体化治疗方案,适应症,CCB阻滞钙离子内流，扩张动脉。 ACEI抑制RAS活性。 HCTC减少血容量，具有排钠作用。 -RB减慢心率，抑制交感神经活性。,联合用药个体化治疗方案,方案的作用评价,CCB + ACEI/ARB + HCTZ/ + -RB,多种降压机制药物组合，有较 强降压效果。 减轻或抵消相互之间的副作用。,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,CCB + ACEI/ARB + HCTZ/ + -RB,2010年中国高血压指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂,联合治疗方案推荐,（+）,联合用药方案小结,HCTZ,RB,CCB,ACEI ARB,（+）,（+）,（+）,（）,（）,CCB+ACEI/ARB是应用最广泛的联合用药,高血压联合用药注意的问题,小剂量联合用药,联合用药必须各类药物剂量应减少一半，因为二种降压效果会有叠加作用，如不减少剂量会增加副作用，可能引起血压过低，产生较多的不良反应，降低患者服药依从性。,个体化联合用药,联合用药应该个体化，不要群体化治疗，选药应有针对性，对有危险因素患者、高血压脏器损害及心血管并发症等不同情况应分别对待，采用不同的联合用药。,抑