老高糖规范管理

1,老年人、高血压、糖尿病健康管理 服务规范,2,主要内容,1,1,高血压的介绍,高血压患者健康管理服务规范,高血压概念 高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。 非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,高血压患者健康管理服务规范,5,高血压的诊断评估 高血压诊断-非同日3次血压测量，血压均140和/或90mmHg。 高血压鉴别诊断排除继发性高血压 高血压检查评估 危险分层,高血压患者健康管理服务规范,分类分层,血压水平的定义和分级,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者心血管风险水平分层,高血压患者健康管理服务规范,高血压的治疗 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床。,高血压患者健康管理服务规范,高血压治疗的基本原则： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,高血压患者健康管理服务规范,（一）高血压非药物治疗 1 坚持预防为主 2 非药物治疗有轻度降压作用 3 具体内容： 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡,高血压患者健康管理服务规范,非药物疗法内容和目标,高血压患者健康管理服务规范,（二）高血压药物治疗 高血压药物治疗的原则： 小剂量开始 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效、复方制剂 个体化治疗,高血压患者健康管理服务规范,降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效，使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,高血压患者健康管理服务规范,剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。 故开始给小剂量药物，经2-4 周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量； 如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。,高血压患者健康管理服务规范,剂量的调整 随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。 随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查（非免费项目），以了解靶器官状况和有无药物不良反应。 对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。,高血压患者健康管理服务规范,我国人群高血压流行情况及防治对策,高血压患者健康管理服务规范,我国人群高血压流行情况,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者健康管理服务规范,我国人群高血压流行情况 我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前全国约有2.66亿高血压患者 ，每10个成年人中有2人患有高血压。 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。 ,高血压患者健康管理服务规范,我国高血压的负担 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有关； 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 全国每年高血压医药费400亿。 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。,我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。,高血压患者健康管理服务规范,目标1,慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。,目标2,全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。,人群监测指标,中国慢性病防治工作规划目标（2015年）,高血压患者健康管理服务规范,目标3,高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；,人群监测指标,资料来源：2010年中国慢性病及其危险因素监测,中国慢性病防治工作规划目标（2015年）,高血压患者健康管理服务规范,高血压防治对策 应将高血压的预防及治疗纳入当地医疗卫生服务政策中。在资源分配、服务体系的运作及人事制度上为高血压的防与治提供政策层面的支持。 高血压一旦发生，就需要终生管理。基层医疗卫生服务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。,高血压患者健康管理服务规范,高血压防治对策 有条件的地方应建立或加强统一的电子化的心脑血管疾病管理及专家咨询网络。 建立并实施监督考核制度，和以考核成绩为指导的资源分配与人事安排的卫生服务政策。,高血压患者健康管理服务规范,26,预防保健机构,医院,基层医疗卫生服务机构,高血压防治的合作机制,基层医疗卫生服务机构 高血压患者健康管理服务规范,高血压患者健康管理服务规范,基层医疗卫生服务机构管理高血压的重要性及任务 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。 基层主要任务为疾病筛查和健康管理。,高血压患者健康管理服务规范,服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 服务内容 筛查 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,29,高血压患者健康管理服务规范,高危人群 年龄55岁； 血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； 超重(BMI24 27.9kg/m2)或肥胖(BMI 28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围90cm，女性腰围85cm； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml(2两）； 长期膳食高盐,高血压患者健康管理服务规范,原发性高血压患者健康管理 每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。,高血压患者健康管理服务规范,32,分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,高血压患者健康管理服务规范,33,（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压患者健康管理服务规范,服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,34,高血压患者健康管理服务规范,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,35,高血压患者健康管理服务规范,考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,36,高血压患者健康管理服务规范,高血压指标解释,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者规范管理,对确诊的高血压患者提供每年至少4次的面对面随访。,每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,管理档案完整和真是，并及时更新记录。,38,促进基层医疗卫生服务可持续发展,2013年我省高血压考核指标： 高血压患者健康管理率50% 高血压患者规范管理率60% 高血压患者血压控制率40%，,高血压患者健康管理服务规范,附件（高血压患者健康管理档案） 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表（如果居民个人的信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。） 3. 健康体检表（一年一张） 4. 高血压患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）,39,高血压患者健康管理服务规范,糖尿病的介绍,42,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖尿病的定义 糖尿病（Diabetes mellitus)是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病。 由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。 慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖尿病的病因 糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传、自身免疫及环境有关。 从胰岛细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。,44,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖尿病的临床表现 代谢紊乱症状群： 典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少） 1型糖尿病患者多起病较快，症状明显 2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，相当一部分患者无任何症状 并发症和（或）伴发病的表现 反应性低血糖： 见于某些早期的2型糖尿病患者 其他： 围手术期化验或健康检查时发现高血糖 相当多的患者临床上并无症状，是通过体检等检查发现的,45,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖尿病的诊断诊断标准 糖尿病症状（多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降的“三多一少”、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等）加 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L 无糖尿病症状者： 仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实。 AIC6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP)认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DDCT）的检测进行标化。 已经诊断为糖尿病的患者，无需再做口服葡萄糖耐量试验。,46,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖代谢分类,47,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病的分型 按照1999年WHO公布的报告，讲糖尿病分为四大类型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型的糖尿病 共有8个类型 妊娠期糖尿病 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者,48,2型糖尿病患者健康管理服务规范,2型糖尿病 多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现，近年来儿童和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加。 由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者可能已有病程5-10年。 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症。 患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，如腹型肥胖。 本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究。,49,2型糖尿病患者健康管理服务规范,50,糖尿病危害在于急慢性并发症 预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的 优化血糖管理师糖尿病管理的重要组成部分,糖尿病的治疗 糖尿病治疗的目的,优化血糖管理的重要因素 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育是控制好血糖的基础。 制定个体化血糖控制目标 降血糖药物的合理应用,51,2型糖尿病患者健康管理服务规范,降血糖药物 双胍类 磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂,2型糖尿病患者健康管理服务规范,53,我国糖尿病的流行情况,2型糖尿病患者健康管理服务规范,资料来源： 1980-1996年全国成人糖尿病调查（大城市） 2002年中国居民营养与健康状况调查（大城市） 2010年中国慢性病及其危险因素监测,我国糖尿病流行情况,2型糖尿病患者健康管理服务规范,流行特点： 1 .中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。 2. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家。 4. 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50% ,基层医疗卫生服务机构 糖尿病患者健康管理服务规范,2型糖尿病患者健康管理服务规范,57,服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 发现异常，复查或转诊。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,高危人群的定义: （ 1 ） 有糖调节受损史; （ 2 ） 年龄 4 5 岁; （ 3 ） 超重、肥胖（ B M I 2 4 k g / m 2），男性腰围90cm，女性腰围85cm; （4）2型糖尿病患者的一级亲属; （5）高危种族; （6）有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史; （7）高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;,2型糖尿病患者健康管理服务规范,（8）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗; （9）心脑血管疾病患者; （10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者; （11）BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者; （12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者; （13）静坐生活方式。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,2型糖尿病患者健康管理 每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。,糖尿病患者健康管理服务规范,61,分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,62,（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,63,（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,64,考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,65,促进基层医疗卫生服务可持续发展,糖尿病指标内涵与高血压相似 2013年考核指标要求： 2型糖尿病患者健康管理率40% 2型糖尿病患者规范管理率60% 2型糖尿病血糖控制率35%，,2型糖尿病患者健康管理服务规范,附件（糖尿病患者健康管理档案） 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表 3. 健康体检表（一年一张） 4. 糖尿病患者随访服务记录表 5. 其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）,2型糖尿病患者健康管理服务规范,69,目前基层工作中高血压和2型糖尿病健康管理中存在 的主要问题： 筛查方面：漏查 随访评估 对患者的症状、并发症及不良反应的判断 糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查 超范围检查的看法,高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范,70,目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在的主要问题 分类干预 一年至少四次面对面随访的片面和错误认识及做法 无二次随访 生活方式指导存在的问题：目标的随意或错误 转诊的问题：无转诊或转诊没有开据双向转诊单 管理结果 对控制满意的错误判断（即血压和血糖指标的错误使用） 对血压和血糖控制率达100%的看法 管理模式探讨,71,服务对象 辖区内65岁及以上常住居民，包括户籍和非户 籍人口居民。,老年人健康管理服务规范,72,服务内容 时间要求： 每年为老年人提供1次健康管理服务 服务内容包括： 生活方式评估 健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导,老年人健康管理服务规范,73,生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 辅助检查（七项） 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,老年人健康管理服务规范,74,健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间,老年人健康管理服务规范,75,考核指标 老年人健康管理率 接受健康管理人数/年内辖区内65