腹腔镜胆总管探查术.ppt

腹腔镜胆总管探查术,Laparoscopic common bile duct exploration LCBDE,历史,1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引流19例，1例阴性探查行一期缝合。 2005年363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取石术。2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近3000余例，其中一期缝合近2500余例，T管引流500余例。,T管引流的局限性,电解质紊乱,腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？,PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。,Meta分析,一期缝合与留置T管手术时间对比,P0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时,P0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时,P0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快,一期缝合与留置T管术后住院时间对比,P0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等,一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比,P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义,一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比,我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计,2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约1200例， 术后并发症11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术4例。 1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后缓解7例，1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流； 2.胆总管缝合处裂开伴出血1例，再次腹腔镜探查、一期缝合； 3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏1例，再次腹腔镜探查、T管引流； 4.肝包膜下血肿1例，再次腹腔镜探查、腹腔引流；,操作体会和注意事项,1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜；,操作体会和注意事项,3.胆总管切口位置：胆总管、 肝总管与胆囊管交界处，血管 分布较少；肝十二指肠韧带 组织增厚、纤维化，解剖困难 可用头皮针穿刺确定胆总管,操作体会和注意事项,11.引流管放置：温氏孔粘连应分离， 引流管前端应放于温氏孔内1.0cm左右， 引流管顺弧度由深至浅斜行引出， 手术结束时边放气腹边观察引流管 位置及长度是否适宜，随时调整。,操作体会和注意事项,12.建议使用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，有合成夹压迫十二指肠形成内瘘的报道。夹闭时注意与胆管的安全距离、注意施夹角度，避免胆管压迫。丝线结扎胆囊管利于调整结扎位置，减少胆囊管残留，降低远期小胆囊形成机率，避免胆管压迫。,目前胆总管结石治疗的热点,双镜联合治疗 胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术,LC+preoperative ERCP,优势: 微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案； 劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案需实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手术;4)ERCP并发症延迟LC手术。,LC+postoperative ERCP,优势: 术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS或LC术后胆管残石是重要补救治疗措施； 劣势： 1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。,LCBDE与LC+preoperative ERCP /LC+postoperative ERCP,LCBDE仅一次手术，ERCP需二次手术。 手术安全性：LCBDE优于ERCP。 住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP 。 术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术 ERCP在远期并发症如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增加。,LC+intraoperative ERCP（同步双镜联合）,LC+intraoperative ERCP（同步双镜联合）,优势： 1、一次手术，一次麻醉； 2、并发症发生率低； 3、住院时间短。 缺点: 1、人员组织，外科医生和内镜医生同步配合手术； 2、体位为仰卧位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了胆总管插管难度； 3、全身麻醉的气管插管影响十二指肠镜操作； 4、手术时间长,未形成评估体系和规范的手术操作流程,胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术,1.采用四孔法 2.胆囊切除，胆道镜取石 3.斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜探查 J型管在胆道内有无打折。以5-0 薇乔线 穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管 切口下角打结 4.连续缝合胆总管切口,J型管优点,(1)J型管：泌尿外科常用的双J管（型号9F）制作，导管上有许多侧孔，引流量大，可通畅引流胆汁及胰液； (2)导管末端快薇乔线在胆汁中第5天张力降低50 ，9-14d张力为零 ，此时J形导管可自行排出； (3)在十二指肠腔内的J形环既可防止导管逆行进入胆道，又容易被肠蠕动和食糜推动而随粪便排出，避免导管滞留及退入胆道的可能； (4)J形支架导管为软质导管，可曲性好，不必顾忌导管会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而损伤肠管； (5)J形支架导管能在X线及B超下显影，便于在术后正确掌握导管所在位置及脱落排出情况。,爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”,其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。 人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。 岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁