晶状体与人工晶状体倾斜及偏心的研究进展

晶状体与人工晶状体倾斜及偏心的研究进展【摘要】人工晶状体（ＩＯＬ）在囊袋内的倾斜及偏心可引起高阶像差、眩光、对比敏感度下降及单眼复视，功能型ＩＯＬ对位置异常尤为敏感。准确评价术前天然晶状体及术后ＩＯＬ的空间位置，对于功能型ＩＯＬ选择、手术方案制定及术后视觉质量解释具有重要意义。ＣＡＳＩＡ２将扫频源光学相干断层扫描（ＯＣＴ）与前节三维重建技术结合，可同时识别角膜、虹膜、晶状体或ＩＯＬ的前后表面，并以内置算法计算倾斜度、偏心量及方向。ＣＡＳＩＡ２扫频源前节ＯＣＴ以角膜地形图轴为参照，无需睫状肌麻痹即可对晶状体及ＩＯＬ位置进行三维定量分析。目前，术前晶状体位置与术后ＩＯＬ位置关系，术前ＣＡＳＩＡ２联合眼部生物测量对术后位置异常的风险分层和ＩＯＬ个体化选择尚未明确。本文中笔者围绕ＩＯＬ倾斜和偏心的临床意义、ＣＡＳＩＡ２的测量原理与技术优势、天然晶状体的位置特征、术后ＩＯＬ的位置特征、眼部生物测量参数、高度近视眼、玻璃体切除术史及ＩＯＬ设计等影响因素以及术前晶状体位置的预测价值进行综述。【关键词】晶状体；人工晶状体；倾斜；偏心；前节光学相干断层扫描人工晶状体（ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒｌｅｎｓ，ＩＯＬ）倾斜是指ＩＯＬ光轴相对于选定参考轴发生角度偏移，偏心则是ＩＯＬ中心相对于该参考轴的横向位移。由于不同检查设备可采用视轴、瞳孔轴、角膜地形图轴及其他解剖轴作为参照，倾斜和偏心的数值及方向具有参考轴依赖性，结果应明确测量基准。轻度位置偏差通常可被眼内光学系统耐受，但当倾斜超过约７°或偏心超过约０．４ｍｍ时，高阶像差、眩光、单眼复视及视觉质量下降的风险明显增加［１-２］。多焦点、散光矫正型及负球差非球面ＩＯＬ对偏斜更敏感［３-４］。在双焦点和延长焦深ＩＯＬ眼中，术前晶状体偏心超过特定拐点后，彗差、对比敏感度及患者满意度均可能恶化且不同光学设计的耐受阈值并不一致［５］。因此，准确评价术前天然晶状体及术后ＩＯＬ的空间位置，对于功能型ＩＯＬ选择、手术方案制定及术后视觉质量解释具有重要意义。一、ＣＡＳＩＡ２前节光学相干断层扫描（ｏｐｔｉｃａｌｃｏｈｅｒｅｎｃｅｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＯＣＴ）的测量原理与技术优势近年来，ＣＡＳＩＡ２扫频源前节ＯＣＴ逐渐用于晶状体、ＩＯＬ倾斜及偏心的三维测量。目前，对ＣＡＳＩＡ２的技术特点、晶状体与ＩＯＬ位置分布、相关影响因素、术前预测价值、临床应用及研究局限尚未有系统性报道。（一）测量原理及参数定义ＣＡＳＩＡ２将扫频源ＯＣＴ与前节三维重建技术结合，可同时识别角膜、虹膜、晶状体或ＩＯＬ的前后表面，并以内置算法计算倾斜度、偏心量及方向［６］。常用参照为角膜地形图轴，即注视点与角膜顶点的连线。ＩＯＬ倾斜可表示为ＩＯＬ轴线与角膜地形图轴之间的夹角，偏心则为ＩＯＬ中心至该轴线的垂直距离。由于角膜地形图轴不直接依赖瞳孔大小和形态，测量通常无需睫状肌麻痹，可减少睫状肌麻痹前后瞳孔中心漂移造成的误差。见图１和图２。（二）与其他测量方法的比较传统测量方法包括Ｐｕｒｋｉｎｊｅ像法、Ｓｃｈｅｉｍｐｆｌｕｇ眼前节成像、波前像差仪、超声生物显微镜及磁共振成像等［７-９］。Ｐｕｒｋｉｎｊｅ像法以晶状体前后表面反射像分析为原理，Ｓｃｈｅｉｍｐｆｌｕｇ成像以旋转裂隙光扫描与三维重建为原理，两者均可评价晶状体或ＩＯＬ位置，但多需睫状肌麻痹或手动标记，结果受瞳孔中心、操作者经验及后表面识别质量影响；波前像差仪以视网膜检影与波前传感为原理，常用参照为瞳孔轴，主要通过出瞳波前间接推断对准状态，不能直接提供解剖位置。超声生物显微镜以高频超声机械扫描为原理，常用参照为解剖参照，可显示周边结构，虽可显示睫状体、悬韧带及囊袋等结构，但属于接触式检查且检查及判读依赖经验。对于补充型ＩＯＬ或非囊袋内植入，植入位置和固定方式还会进一步影响对准状态及视觉表现［１０］。Ｐｕｒｋｉｎｊｅ像与Ｓｃｈｅｉｍｐｆｌｕｇ成像联合测量具有一定优势，但自动化程度和临床操作效率仍有限［１１］。不同方法的主要特点各异。见表１。（三）设备性能、重复性及临床可行性角膜光反射与角膜顶点相关轴可作为屈光治疗和眼内光学器件居中的临床标志［１２］。ＣＡＳＩＡ２单次三维扫描可采集多幅高密度Ｂ扫描，扫描范围约为１６ｍｍ×１１ｍｍ，能够覆盖角膜、前房和晶状体主要结构［１３-１４］。内置算法除倾斜和偏心外，还可获得晶状体厚度、后表面曲率半径及赤道直径等参数。既往有研究结果显示，ＣＡＳＩＡ２用于ＩＯＬ位置和前节参数测量具有较好的重复性和观察者间一致性［１５］。它的优势在于非接触、无需常规睫状肌麻痹、三维自动分析及检查时间较短；但致密白内障、角膜混浊、固视不良及分割线错误仍可能降低测量质量。二、晶状体与ＩＯＬ的倾斜和偏心特征（一）正常和白内障晶状体的位置特征１．正常晶状体：天然晶状体并非与角膜参考轴完全同轴，其位置随年龄和眼球生物测量参数发生变化［１６］。早期研究结果显示，术前晶状体倾斜与术后ＩＯＬ倾斜存在相关性［１７］。生理性晶状体平均偏心约０．２１ｍｍ，仅少数眼超过０．４ｍｍ［１８］。双眼晶状体位置多呈镜像对称，右眼常表现为轻度颞下倾斜，但偏心方向在不同人群和研究中并不完全一致［１９］。年龄增长可能伴随偏心增加及囊袋晶状体复合体稳定性下降［１６，２０］。２．白内障晶状体：白内障眼的晶状体平均倾斜多在４°～５°，平均偏心约０．１５～０．２２ｍｍ，仍以颞下倾斜较常见；少数患者在术前已达到倾斜超过７°或偏心超过０．４ｍｍ的范围［２０-２１］。术后早期ＩＯＬ位置可继续发生轻度变化，随后随囊袋收缩和纤维化逐渐趋于稳定［２２］。由于不同研究的参考轴、测量时间和纳入人群不同，正常范围不宜简单以单一数值界定。（二）术后ＩＯＬ的位置分布囊袋内ＩＯＬ通常保留术前晶状体位置的部分方向特征，双眼亦可呈镜像分布。既往研究结果显示，术后ＩＯＬ平均倾斜约４°～５°，平均偏心约０．２ｍｍ，临床显著倾斜或偏心所占比例约为一成，但不同ＩＯＬ和眼部条件间差异较大［１５，２１-２２］。术后ＩＯＬ位置受到囊袋形态、悬韧带张力、连续环形撕囊位置及ＩＯＬ襻与囊袋匹配程度共同影响。基于术前晶状体位置和眼部生物测量参数建立的预测模型可识别部分高风险患者［２３］。三、ＩＯＬ倾斜和偏心的影响因素（一）眼部生物测量参数、核硬度与手术因素眼轴长度（ａｘｉａｌｌｅｎｇｔｈ，ＡＬ）、前房深度（ａｎｔｅｒｉｏｒｃｈａｍｂｅｒｄｅｐｔｈ，ＡＣＤ）、晶状体厚度及囊袋大小与ＩＯＬ位置相关。短ＡＬ、浅ＡＣＤ及较拥挤的前节可能增加倾斜风险，而长ＡＬ、深ＡＣＤ、较薄晶状体或较大的囊袋空间可能更易出现偏心，但不同研究的相关方向并非完全一致。重度核硬化可伴随晶状体后表面曲率和赤道直径改变，并可能影响囊袋形态与稳定性［２４］。连续环形撕囊的大小和居中程度也会影响ＩＯＬ倾斜、偏心及轴向位置，完整、对称的囊袋覆盖有利于术后稳定［２５］。高度近视眼相关的晶状体生长和囊袋结构异常可能进一步改变力学环境［２６］。联合分析术前晶状体位置与ＡＬ、ＡＣＤ及晶状体厚度等参数，比单一指标更有助于预测术后ＩＯＬ位置［２７］。（二）高度近视眼与角膜屈光手术角膜屈光手术会改变角膜像差背景，ＩＯＬ倾斜和偏心所造成的光学影响可能被进一步放大；自适应光学模拟显示，不同ＩＯＬ设计在既往近视性角膜消融眼中的偏斜耐受性存在差异［２８］。高度和超高度近视眼常伴囊袋增大、悬韧带薄弱及ＩＯＬ囊袋尺寸匹配不足。ＩＯＬ倾斜和偏心与彗差、三叶草像差及调制传递函数下降相关且在超高度近视眼中影响更明显［２９］。ＡＬ＞３０ｍｍ可增加临床显著倾斜或偏心的风险［３０］。对于ＡＬ≥３０ｍｍ且囊袋稳定性较差者，选择合适尺寸的囊袋张力环可能改善ＩＯＬ居中和长期稳定性，但仍需结合悬韧带状态个体化决定［３１］。（三）经睫状体平坦部玻璃体切除术（ｐａｒｓｐｌａｎａｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙ，ＰＰＶ）１．ＰＰＶ术后白内障手术：玻璃体切除术后白内障手术的眼内环境与常规白内障眼不同，其手术难度及部分并发症风险增加［３２-３３］。玻璃体支撑缺失、悬韧带损伤以及气体或硅油填塞对晶状体虹膜隔的作用，均可能影响术后ＩＯＬ位置。ＣＡＳＩＡ２可见ＰＰＶ者的ＩＯＬ倾斜和偏心通常大于无ＰＰＶ史者，硅油填充、超长眼轴及部分全身或眼部因素与临床显著偏斜相关［３４］。２．气体填塞ＰＰＶ联合白内障手术：气体填塞和联合玻璃体切除白内障手术对ＩＯＬ倾斜、偏心及高阶像差的影响在不同研究中并不一致［３５３６］。轻度屈光或轴向位置会变化，而横向移位变化不明显［３７］。因此，既往ＰＰＶ史本身并非单一决定因素，填塞材料、填塞持续时间、悬韧带完整性、ＡＬ及ＩＯＬ类型均应纳入风险评估。基于术前晶状体位置建立的模型可用于预测玻璃体切除眼术后显著倾斜和偏心［３８］。（四）ＩＯＬ材料、襻设计与光学类型１．ＩＯＬ材料：ＩＯＬ材料和襻结构影响其与囊袋的黏附、受力分布及收缩过程。三维扫频源ＯＣＴ可见多数现代囊袋内ＩＯＬ在术后具有较好的短期稳定性，但有个体异质性［３９］。不同襻设计的居中表现可能不同，平板襻或双闭环结构在部分研究中显示较小的偏心，但尚不能认为某一种结构在所有眼内条件下均占优势［４０］。ＩＯＬ偏心还与术前晶状体直径、术后早期位置及囊袋形态有关［４１］；单片式与三片式丙烯酸ＩＯＬ在短期倾斜和偏心方面可无差异［４２］。２．ＩＯＬ设计：光学设计决定ＩＯＬ对偏斜的敏感程度。部分延长焦深ＩＯＬ对倾斜和偏心的耐受性优于双焦点或三焦点ＩＯＬ，但不同产品之间仍存在差异［４３］。散光矫正型ＩＯＬ发生偏心或倾斜时，可同时引入彗差、残余散光和轴向矫正误差［４４-４５］；负球差矫正量较大的非球面ＩＯＬ在偏斜状态下也可能使光学质量下降。因此，ＩＯＬ选择应同时考虑患者的脱镜需求与潜在位置稳定性。四、术前晶状体位置的预测价值与临床应用（一）术后显著倾斜和偏心的风险预测术前晶状体与术后ＩＯＬ在倾斜幅度、偏心量及方向方面具有一定相关性，这可能反映了同一囊袋悬韧带系统的解剖和力学基础［１７，２１，２３，２７］。术前晶状体倾斜≥６．５°可提示术后ＩＯＬ倾斜≥７°的风险；术前偏心≥０．２ｍｍ并合并ＡＬ≥２３．７４ｍｍ时，术后偏心≥０．４ｍｍ的概率增加［２３］。在玻璃体切除眼中，术前晶状体倾斜和偏心也具有一定预测效能［３８］。然而，上述界值来自特定人群、设备及统计模型，不宜直接视为普遍适用的临床诊断标准。（二）对ＩＯＬ选择和手术策略的启示对于术前晶状体明显倾斜或偏心、超长眼轴、悬韧带异常、既往ＰＰＶ史及囊袋稳定性欠佳者，可在术前使用ＣＡＳＩＡ２联合眼部生物测量进行风险分层。高风险患者选择多焦点、散光矫正型或高负球差非球面ＩＯＬ时应更加谨慎；在保证患者视觉需求的前提下，可优先考虑偏斜耐受性相对较好的光学设计［４３-４５］。手术中应重视撕囊居中及均匀覆盖、清除残留黏弹剂、评估悬韧带稳定性，并根据囊袋大小和眼轴情况考虑囊袋张力环。术后早期复查ＩＯＬ位置有助于识别进行性囊袋收缩或偏移。五、局限性目前，关于晶状体和ＩＯＬ倾斜、偏心的研究仍存在若干局限。首先，多数证据来自单中心、观察性或短期随访研究，研究对象、ＩＯＬ类型及手术方式差异较大。其次，不同设备采用的参考轴、睫状肌麻痹状态、扫描协议、方向表达及阈值定义并不统一，二维与三维结果之间亦不能简单换算。再者，视觉结局不仅取决于倾斜和偏心，还受到瞳孔直径、角膜及眼内高阶像差、ＩＯＬ光学设计、残余屈光误差及神经适应等因素影响，单一位置参数难以完全解释患者主观视觉质量。六、展望未来研究应建立统一的角膜参考轴和三维方向报告规范，开展多中心、前瞻性、长期随访研究，分别验证不同ＩＯＬ类型的临床相关阈值。在技术方面，可通过自动分割、质量控制、眼动校正及人工智能算法提高测量效率和重复性；在临床方面，应将术前晶状体位置、眼部生物测量、囊袋和悬韧带状态、ＩＯＬ设计及患者视觉需求纳入综合预测模型，并以对比敏感度、眩光、阅读表现及患者报告结局作为评价终点，从而提高研究结果的临床可解释性。综上所述，ＣＡＳＩＡ２以角膜地形图轴为参照可在无需常规睫状肌麻痹的情况下对晶状体及ＩＯＬ倾斜和偏心进行三维定量评价。术前晶状体位置、眼部生物测量特征、高度近视、ＰＰＶ史及ＩＯＬ设计均可能影响术后位置稳定性。术前ＣＡＳＩＡ２评估有望为功能型ＩＯＬ选择和手术风险分层提供客观依据，但现有预测阈值仍需在标准化和多中心研究中进一步验证。参考文献[1]AshenaZ,MaqsoodS,AhmedSN,etal.Effectofintraocularlenstiltanddecentrationonvisualacuity,dysphotopsiaandwavefrontaberrations[J].Vision,2020,4(3):41.[2]WaserK,StraβmairK,PombergerL,etal.CapsularBagPerformanceofaNovelHydrophobicSingle-PieceIntraocularLens[J].OphthalmolTher,2025,14(2):295-308.[3]ChenXY,WangYC,ZhaoTY,etal.Tiltanddecentrationwithvariousintraocularlenses:Anarrativereview[J].WorldJClinCases,2022,10(12):3639-3646.[4]FusM,PitrovaS.Evaluationofdecentration,tiltandangularorientationofToricintraocularlens[J].ClinicalOphthalmology,2021,15:4755-4761.[5]ZhangY,ZhangJ,LiangC,etal.Effectofcrystallinelensdecentrationandtiltonvisualperformanceineyesimplantedwithbifocalorextendeddepthoffocusintraocularlenses[J].BMCOphthal,2025,25(1):58.[6]WangX,ChenX,TangY,etal.MorphologicfeaturesofcrystallinelensinpatientswithprimaryangleclosurediseaseobservedbyCASIA2opticalcoherencetomography[J].InvestOphthVisSci,2020,61(5):40.[7]EtoT,TeikariP,NajjarRP,etal.APurkinjeimage-basedsystemforanassessmentofthedensityandtransmittancespectraofthehumancrystallinelensinvivo[J].SciRep,2020,10(1):16445.[8]HeW,QiuX,ZhangS,etal.Comparisonoflong-termdecentrationandtiltintwotypesofmultifocalintraocularlenseswithOPD-ScanIIIaberrometer[J].Eye,2018,32(7):1237-1243.[9]LuQ,HeW,QianD,etal.Measurementofcrystallinelenstiltinhighmyopiceyesbeforecataractsurgeryusingswept-sourceopticalcoherencetomography[J].EyeVis,2020,7(1):14.[10]SchreckerJ,LangenbucherA.VisualPerformanceintheLongTermWithSecondaryAdd-onVersusPrimaryCapsularBagMultifocalIntraocularLenses[J].JRefractSurg,2016,32(11):742-747.[11]De-CastroA,RosalesP,MarcosS.TiltanddecentrationofintraocularlensesinvivofromPurkinjeandScheimpflugimaging:Validationstudy[J].JCataractRefractSurg,2007,33(3):418-429.[12]BuehrenT.Thesubject-fixatedcoaxiallysightedcorneallightreflex:aclinicalmarkerforcentrationofrefractivetreatmentsanddevices[J].AmJOphthalmol,2015,159(3):611-612.[13]SaitoA,KamiyaK,FujimuraF,etal.Comparisonofangle-to-angledistanceusingthreedevicesinnormaleyes[J].Eye,2020,34(6):1116-1120.[14]LuM,WangX,LeiL,etal.QuantitativeanalysisofanteriorchamberinflammationusingthenovelCASIA2opticalcoherencetomography[J].AmJOphthalmol,2020,216:59-68.[15]ChenX,GuX,WangW,etal.Characteristicsandfactorsassociatedwithintraocularlenstiltanddecentrationaftercataractsurgery[J].JCataractRefractSurg,2020,46(8):1126-1131.[16]LiZ,ZhuZ,LiX,etal.Age-relatedchangesincrystallinelenstiltanddecentration:swept-sourceOCTstudy[J].JCataractRefractSurg,2021,47(10):1290-1295.[17]HirnschallN,BuehrenT,BajramovicF,etal.Predictionofpostoperativeintraocularlenstiltusingswept-sourceopticalcoherencetomography[J].JCataractRefractSurg,2017,43(6):732-736.[18]LaubichlerP,KhalilH,HöftbergerT,etal.QuantificationofphysiologicalcrystallineLensdecentrationusingsweptsourceOCT[J].EurJOphthalmol,2025,35(5):1562-1568.[19]ShenL,YangW,LiD,etal.Crystallinelensdecentrationandtiltineyeswithdifferentaxiallengthsandtheirassociatedfactors[J].IndianJOphthalmol,2023,71(3):763-767.[20]LiJ,ZhaoF,QinL,etal.LenstiltanddecentrationinaChinesepopulationwithage-relatedcataractsandtheirinfluencingfactors[J].BMCOphthalmol,2025,25(1):535.[21]ChenX,GuX,WangW,etal.Distributionsofcrystallinelenstiltanddecentrationandassociatedfactorsinage-relatedcataract[J].JCataractRefractSurg,2021,47(10):1296-1301.[22]FangR,ShiYQ,SongXD,etal.Earlydynamicsofintraocularlensposition:longitudinalanalysisofdecentrationandtiltaftersurgery[J].BMCOphthalmol,2026,26(1):309.[23]GuX,ZhangM,LiuZ,etal.Buildingpredictionmodelsofclinicallysignificantintraocularlenstiltanddecentrationforage-relatedcataract[J].JCataractRefractSurg,2023,49(4):385-391.[24]QinR,DingJ,LiuY,etal.Morphologicfeaturesofcrystallinelensincataractpatientswithdifferentlenssclerosisandaxiallength[J].BMCOphthalmology,2025,25(1):391.[25]FindlO,HirnschallN,DraschlP,etal.Effectofmanualcapsulorhexissizeandpositiononintraocularlenstilt,centration,andaxialposition[J].JCataractRefractSurg,2017,43(7):902-908.[26]ZhuX,DuY,LiD,etal.AberrantTGF-β1signalingactivationbyMAFunderliespathologicallensgrowthinhighmyopia[J].NatCom,2021,12(1):2102.[27]WuYF,TuRX,ZhangY,etal.Influenceofocularbiometricparametersonintraocularlensposition:aprospectivecohortstudy[J].JRefractSurg,2024,40(7):e438-e444.[28]Madrid-CostaD,Pérez-VivesC,Ruiz-AlcocerJ,etal.Visualsimulationthroughdifferentintraocularlensesinpatientswithpreviousmyopiccornealablationusingadaptiveoptics:Effectoftiltanddecentration[J].JCataractRefractSurg,2012,38(5):774-786.[29]WangY,ZangB,BiQ,etal.Impactofintraocularlensdecentrationandtiltonhigher-orderaberrationsinpatientswithhighandsuper-highmyopiafollowingcataractsurgery[J].IndianJOphthalmol,2025,73(7):993-999.[30]ZhaoHY,ZhangJS,LiM,etal.Tiltanddecentrationofthecrystallinelensinultra-highmyopiawithcataractanditsinfluencingfactors:AstudybasedonCASIA2[J].EurJOphthalmol,2025,35(2):524-530.[31]LiuX,ZhangY,ZhangX,etal.Intraocularlensstabilityineyeswith≥30mmaxiallengthwithtwosizesofcapsulartensionrings[J].JRefractSurg,2026,42(3):e198-e207.[32]SolimanMK,HardinJS,JawedF,etal.Adatabasestudyofvisualoutcomesandintraoperativecomplicationsofpostvitrectomycataractsurgery[J].Ophthalmology,2018,125(11):1683-1691.[33]DoDV,GichuhiS,VedulaSS,etal.Surgeryforpostvitrectomycataract[J].CochraneDatabaseSystRev,2018,34(1):CD006366.[34]TanX,LiuZ,ChenX,etal.Characteristicsandriskfactorsofintraocularlenstiltanddecentrationofphacoemulsificationafterparsplanavitrectomy[J].TranslVisSciTechnol,2021,10(3):26.[35]LeisserC,HirnschallN,FindlO.Effectofairtamponadeontiltoftheintraocularlensafterphacovitrectomy[J].Ophthalmologica,2019,242(2):118-122.[36]IwamaY,MaedaN,IkedaT,etal.Impactofvitrectomyandairtamponadeonasphericintraocularlenstiltanddecentrationandocularhigher-orderaberrations:phacovitrectomyversuscataractsurgery[J].JapaneseJournalofOphthalmology,2020,64(4):359-366.[37]SatoT,YamamotoJ,KorehisaH,etal.Refractivechangeandopticalbiometrydynamicsafter25-gaugevitrectomyinpseudophakiceyes[J].CanadianJournalofOphthalmology,2022,57(2):82-89.[38]ZhangJ,HanX,ZhangM,etal.Predictingtheriskofclinicallysignificantintraocularlenstiltanddecentrationinvitrectomizedeyes[J].JCataractRefractSurg,2022,48(11):1318-1324.[39]DingX,WangQ,XiangL,