绞窄性肠梗阻影像诊断.pptx

绞窄性肠梗阻,2018级规培生 陈凯烨,定义,是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管的血供障碍，也称“闭袢性”肠梗阻 “闭袢性”肠梗阻是指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转导致肠缺血。常见如腹内疝，肠粘连,福建省立医院影像科,3,闭袢性肠梗阻,病因,福建省立医院影像科,1.肠管腔堵塞压迫：虫团、食积、结石 2.肠粘连（腹部手术史、腹膜炎病史）、腹内外疝、肠扭转 3.肠管壁病变：肿瘤、炎症、套叠、血管性病变（血栓、血管炎） 4.单纯性肠梗阻可进展为绞窄性肠梗阻,病理生理改变,静脉回流受阻 毛细血管及小静脉淤血 肠壁水肿、增厚、呈暗红色 动脉血运障碍 血栓形成 肠壁失活变薄、呈紫黑色 破裂穿孔 组织缺氧 毛细血管通透性增加 体液丢失 大量细菌 肠壁有出血点 毒素吸收 休克 血性渗出液渗入肠腔及腹腔 毒血症 （肠管积液、血性腹水）,福建省立医院影像科,临床表现,出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻： 一般肠梗阻表现：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便 1.阵发性腹痛转持续性腹痛伴阵发性加剧 2.有腹膜炎征象、体温上升、脉率增快、白细胞计数提高 3.休克发生早，抗休克治疗效果欠佳 4.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血 5.腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）,福建省立医院影像科,诊断,结合病史、临床表现及体征。 X线、肠道造影、CT（敏感性高）等。,福建省立医院影像科,X线表现,除肠梗阻基本征象外，可见： 假肿瘤征 咖啡豆征 小跨度卷曲肠袢 小肠内长液平征 空回肠换位征 膈下游离气体（晚期穿孔后）,福建省立医院影像科,假肿瘤征,福建省立医院影像科,由于梗阻的肠襟内充满既不能吸收又不能排出血性液体,在邻近充气的肠曲衬托下形成类圆形软组织包块影,该块影并非真正的肿瘤。,咖啡豆征,福建省立医院影像科,指一段小肠显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，形似咖啡豆。这是因为多量气体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致。,小跨度卷曲肠袢,福建省立医院影像科,数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著，相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态，如“8”字形、同心圆状、一串香蕉等。,小肠内长液平征,福建省立医院影像科,小肠内出现长液面，其上方气柱低扁，这是由于肠管内液体多张力低的因素形成。,空回肠换位征,福建省立医院影像科,见于肠扭转，其环状皱襞的空肠位于右下腹，而无皱襞的回肠位于左上腹。,福建省立医院影像科,卧位时：1.空回肠换位征；2.肠曲8字形排列；3.肠曲花瓣状排列；4.肠曲排列如一串香蕉,膈下游离气体,肠穿孔时，立伟腹部平片可见右侧膈下新月形、线形气体影,福建省立医院影像科,CT表现,福建省立医院影像科,肠腔扩张积液 肠壁环形增厚， 3mm 肠壁密度改变，肠壁出血时，CT值20Hu 肠系膜模糊、积液 缆绳征、梳尺征 漩涡征 靶征 积气：肠壁、肠外、门脉系统 腹水,一般认为该CT征象占5691%。由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张。,一、肠腔扩张积液,小肠 空、回场3cm 扩张管径 左半结肠5cm 结肠 右半结肠7cm 极度扩张10cm,福建省立医院影像科,福建省立医院影像科,二、肠壁增厚,肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，据报导小肠壁厚度超过3mm为异常。 结肠肠壁厚度大于5mm认为异常，扩张状态下的结肠的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。 文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26-96%。,三、肠壁密度改变,CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度 肠壁高密度是由于肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主 肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起肠系膜上静脉（SMV）闭塞，使肠壁水肿更明显 急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如果病程延长，肠壁缺血产生水肿，肠壁呈均匀、低密度增厚,福建省立医院影像科,22,平扫肠壁增厚，肠壁密度增高,福建省立医院影像科,增强后肠壁密度,CT增强时肠壁增强或不增强 强化的肠壁部分仍具有活性 不强化的肠壁部分为坏死肠管，提示外科应当立即手术切除,福建省立医院影像科,24,增强后肠壁强化,福建省立医院影像科,四、肠系膜模糊、积液,福建省立医院影像科,肠系膜水肿、渗出，血管脂肪间隙模糊,五、缆绳征、梳尺征,肠系膜血管充血增粗，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。 其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血的严重性，这些征象对诊断肠系膜梗塞具有特征性。,福建省立医院影像科,肠系膜充血肿胀，呈缆绳征 扩张的肠管强化，呈车轮状排列,六、旋涡征,肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块。 高度提示肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，这些肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图。,福建省立医院影像科,30,七、靶征,肠管分为粘膜层、粘膜下层、固有肌层、浆膜层 主要见于腹部增强扫描，增后的肠壁表现为三层结构，内层和外层是高密度强化层，两者之间是低密度的中间层 靶征出现于可导致肠壁粘膜水肿、炎症或两者同时存在的多种肠管病变。其内层代表粘膜层，外层代表固有层和浆膜层，由于对比剂的强化而成高密度，中层的低密度是由于粘膜下层水肿所致。 靶征的出现提示粘膜和固有层、浆膜层的充血并伴有粘膜下水肿和炎症。当粘膜下水肿非常严重时，CT平扫也可能出现。如果肠管内充满水而使肠管扩张时，靶征显示更为清楚。,福建省立医院影像科,消化管的一般结构图,福建省立医院影像科,靶征,福建省立医院影像科,扩张的肠壁水肿呈靶征，肠壁强化明显,八、积气征,福建省立医院影像科,肠管积气 呈线状、串珠样排列,门脉系统积气 肠系膜缺血，肠腔内气体自破坏的肠粘膜屏障，渗入肠壁小静脉，通过肠系膜上、下静脉入肝，呈“枯枝状”,九、腹水,腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，而产生渗出液至肠系膜或腹腔。,福建省立医院影像科,case1,福建省立医院影像科,17010877 男，61岁，中上腹闷痛2天，加重4小时。2年前胃窦癌术后。,术中见：空肠-空肠吻合口远端空肠自右向左经Y袢后方疝至腹腔左侧， 未见肠管淤血、坏死。,case2,福建省立医院影像科,180484226 女，32岁，腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便3天。两次剖宫产术后。,术中见：腹腔内淡红色腹水，小肠系膜与子宫顶部子宫壁2条粘连带，部分回肠及系膜内疝、嵌顿。部分肠管坏死。,case3,福建省立医院影像科,n18033411 女，49岁，反复下腹痛2年，再发加剧11小时。,术中见：距屈氏韧带25cm处见空肠-空肠自上而下套叠，套叠长度约10cm。肠系膜、肠壁未见缺血、坏死。,靶征（偏心性）,假肾征,上方肠管扩张、积液,肠套叠,肠套叠分为小肠-小肠型，回肠-结肠型，结肠-结肠型，好发于儿童，常见为回-结肠型 鞘部（外筒、中筒外侧壁）、套入部（中筒内侧壁、内筒）,术后病人,以往有慢性肠梗阻症状或多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻 长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹膜刺激征，应考虑粘连带、内疝或扭转等引起的绞窄性肠梗阻 手术后早期（57天）发生梗阻的症状，应与术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别。,福建省立医院影像科,小结,绞窄性肠梗阻是指伴有系膜血管血运障碍的肠梗阻，常见于肠粘连、腹内疝（腹部术后病人）、肠套