高血压人群调脂治疗研究进展_赵水平.ppt

高血压人群 调脂治疗研究进展,中南大学 湘雅二医院 赵水平,主要内容,高血压与血脂异常密切相关 高血压人群应“积极”调脂 调脂治疗带给高血压患者更多益处,高血压合并血脂异常的流行病学,US NHANES III,44% 高血压,56% 高血压合并血脂异常,美国,美国高血压患者约5000万,其中56合并血脂异常,23% 高血压合并血脂异常,中国高血压患者约1.6亿，其中3700万人合并血脂异常,中国,China CMCS Data,77% 高血压,高血压血脂异常并存更易发生 心脑血管事件,流行病学研究证实：高血压、高血脂均为冠心病的独立危险因素。 来自全球的大型循证医学证明（Oslo 、Framingham、Tromso、ALLHAT、INTERHEART、ASCOT-LLA 、CCSPS研究）提示，高血压合并血脂异常更易发生心脑血管临床事件。,高血压患者进行降脂治疗的益处,降脂药具有一定的降压作用，有助于血压的控制。 显著降低心脑血管事件发生的危险。,他汀对高血压患者的血压作用结果不一致,研究者 药物 压变化值 参考文献,他汀对高血压且血压控制不好者多有降压作用,研究者 药物 压变化值 参考文献,血压控制不好,血压控制良好,降脂药物对无高血压者的血压影响,Are statins effective for simultaneously treating dyslipidemias and hypertension? Koh KK，et al. atherosclerosis，2007,基于小样本的临床研究和大规模临床试验结果： 对于高血压患者，他汀具有轻度降低血压作用。 但对于正常血压者，他汀无降压作用。 他汀的降压效应独立于血浆胆固醇浓度。.,氨氯地平 培哚普利,阿替洛尔 苄氟噻嗪,19,257 名 高血压患者,PROBE 设计,ASCOT-BPLA,多中心、随机、对照研究,安慰剂,阿托伐他汀 10 mg,双盲,ASCOT-LLA,10,305 患者 TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL),ASCOT-LLA研究 央格鲁-斯堪的纳维亚人心脏事件试验降脂分支, 23,ASCOT-LLA研究 治疗前后血脂变化,治疗前（mg/dL),Lancet.2003;361:1149-1158,TC,LDL-C,TG,TC,TG,LDL-C,HDL-C,HDL-C,阿托伐他汀10mg治疗组,对照组,血脂变化率,治疗后（mg/dL),22,32,0,5,5,1,9.5,212,163,147,114,133,90,50,50,212,201,146,132,132,126,50.4,49.7,Atorvastatin 10 mg Number of events 89 Placebo Number of events 121,0,1,2,3,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,Years,Cumulative Incidence (%),27%,Statin Evidence: ASCOT-LLA,一级终点 Nonfatal MI and Fatal CHD,二级终点: Fatal and Nonfatal Stroke,Atorvastatin 10 mg Number of events 100 Placebo Number of events 154,36%,Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.,事件发生率（）,致死性冠心病和 非致死性心梗,冠心病事件,脑中风,36,29,27,Lancet.2003;361:1149-1158,总死亡,13,P=0.0005,P=0.0005,P=0.1649,P=0.0263,ASCOT-LLA研究 降压+调脂更有效减少高血压患者心脑血管事件,ASCOT-LLA延展研究,ASCOT-LLA延展研究,ASCOT研究降脂分支在3.3年时提前结束，但降压分支(BPLA)仍在进行 原降脂分支中，不论阿托伐他汀组患者，还是安慰剂组患者，均服用阿托伐他汀10mg/日，继续进行BPLA研究 这些患者在BPLA研究结束时，情况如何呢？,ASCOT-LLA延展研究：总胆固醇变化,安慰剂,阿托伐他汀,4.0,4.4,4.8,5.2,5.6,160,170,180,190,200,210,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,末次拜访,TC,mmol/L,mg/dL,LLA研究,延长期,Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508,安慰剂: 3.3年后阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀,事件累积发生率(%),5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,LLA 延长期结束,LLA研究结束,154*,100*,163*,249*,*事件数,36% 降低 HR = 0.64 (p0.001),36% 降低 HR = 0.64 (p0.0001),Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508,ASCOT-LLA延展研究: 非致死性MI和致死性CHD,ASCOT-LLA延长期研究: 致死和非致死性脑卒中,安慰剂: 3.3年后阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀 10mg,事件累积发生率(%),5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,LLA延长期结束,LLA研究结束,121*,89*,166*,212*,*事件数,27%降低 HR = 0.73(p=0.024),23% 降低 HR = 0.77 (p=0.013),Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508,ASCOT-LLA延展研究:全因死亡,8.0,6.0,4.0,2.0,1.0,5134,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,安慰剂: 3.3年后也用阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀,ASCOT-LLA,ASCOT-BPLA,年,HR=0.85(0.75-0.98) p=0.0221,Number at risk 阿托伐他汀 安慰剂,10.0,5106,5093,5054,5042,5001,4961,4922,4892,4815,4251,4185,事件累积发生率(%),Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508,ASCOT-LLA延展研究：结论,原先阿托伐他汀组的患者，停止服药后仍然持续存在的获益，或许能解释为何ASCOT-LLA研究终止后2年，大多数心血管终点相对风险的下降没有改变 在ASCOT-LLA研究结束后2年，初始应用阿托伐他汀组在停药后，降低心血管终点事件风险的益处仍然得到保持,Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508,在降压的同时,降胆固醇早比晚更多获益,CCSPS高血压亚组： 合并高血压的中国冠心病患者更危险,事 件 发 生 比 例 (%),无高血压史,合并高血压,P=0.0005,P=0.0020,P0.0001,P=0.0004,41.5,49.2,51.9,179.6,CCSPS高血压亚组: 血脂康显著降低高血压人群心脑血管事件及死亡,事 件 发 生 比 例 (%),安慰剂组,治疗组,11.93,6.68,6.49,4.48,9.25,5.94,5.07,3.45,P =0.0214,P=0.0059,P=0.0012,P=0.0626,44.0%,31.0%,35.8%,32%,1.57,0.51,67.5%,P=0.0071,CCSPS：合并高血压与无高血压史患者 降低事件危险情况比较,合并高血压,无高血压史,47.4,-35.8,-32.0,-3.2,事件危险降低(%),-28.6,降压调脂效果明显,Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491.,欧洲高血压学会欧洲心脏病学会 （ESH-ESC）高血压指南,有冠心病、外周动脉硬化病、脑卒中以及长期2型糖尿病的患者，TC3.5mmol/L(135mg/dl),就应接受降脂治疗。 无心血管病史或有短期糖尿病的患者，预计10年心血管病危险20， TC 3.5mmol/L (135mg/dl)，也应接受降脂治疗。,中国高血压防治指南,有症状的冠心病、外周动脉病或缺血性脑卒中病史，2型糖尿病病人， TC 3.5mmol/L(135mg/dl), 应接受降脂治疗。 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险 20， TC 3.5mmol/L (135mg/dl)，也应接受降脂治疗。,高血压杂志2005;13(增刊):4-41,根据年龄，性别，是否吸烟，血压水平，血脂水平，判断10年发生缺血性心血管病事件的危险度,高血压合并血脂异常 加重动脉粥样硬化的形成及发展机制,高血压也是炎症性疾病：CRP升高 血流涡流、剪切力对血管内皮的损伤 高血压患者常有血管内皮功能受损 同时存在胰岛素抵抗,动脉粥样硬化是炎性疾病,Libby et al. Circulation. 2002;105:1135-1143; Newby et al. Cardiovasc Res. 1999;41:345-360.,E-Selectin, P-Selectin,LDL,OxLDL,L-Selectin, Integrins,VCAM-1, ICAM-1,M-CSF,MCP-1,Macrophage Activation and Division,Monocyte,Intima,Media,Smooth Muscle Cell Migration,Other Inflammatory Triggers,高血压性炎症的机械和体液因素,Taylor. Curr Hypertens Rep. 1999;1:96-101.,Humoral factors (angiotensin-II),Macrophage recruitment,Atherosclerosis,Elevated blood pressure,Reactive oxygen species,Increased arterial wall stress,Proinflammatory state,Redox-sensitive gene products,Other proatherogenic stimuli,1. Taylor. Curr Hypertens Rep. 1999;1:96-101; 2. Gimbrone Jr et al. Ann NY Acad Sci. 2000;902:230-240; 3. Lee et al. J Biol Chem. 2001;276:13847-13851.,高血压病人，LDL沉积在血流异常处更显著,It has been hypothesized that hypertension causes disturbed flow, altering shear stress, and biomechanical strain in the arterial wall1,2 These altered biomechanical forces may lead to LDL accumulation in the arterial wall and promote LDL-C oxidation3,Disturbed flow and altered shear stress,动脉血管内皮功能障碍 Panza等研究证实高血压病患者有内皮介导的血管舒张功能受损。 高胆固醇血症患者存有内皮功能异常。 两者合并存在时，内皮功能损害更为明显。,胰岛素抵抗 原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象。 胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关。 高胰岛素血症与脂质代谢紊乱（如HDL-C水平降低，TG水平升高）相关。,血清hsCRP浓度治疗前后对比,（单位：m