《传染病学》第七章 原虫病 第二节 疟疾课件.pptx

第七章,原虫病,作者 ：张晓红,单位 ：中山大学,第二节,疟 疾,一、概述,二、病原学,三、流行病学,四、发病机制与病理,五、临床表现,六、实验室检查,七、诊断和鉴别诊断,八、治疗与预后,九、预防,概 述,一,疟疾,由按蚊叮咬人传播疟原虫引起的寄生虫病。 发病机制：疟原虫先后在肝细胞、红细胞内繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。 临床特点：突发寒战、高热、继之大汗后缓解，间歇性发作。,一、概 述,传染病学（第9版）,病 原 学,二,疟原虫,间日疟原虫 （Plasmodium vivax） 卵形疟原虫 （P. ovale） 三日疟原虫 （P. malariae） 恶性疟原虫 （P. falciparum）,二、病原学,传染病学（第9版）,疟原虫生活周期,二、病原学,传染病学（第9版）,传染病学（第9版）,疟原虫生活周期,二、病原学,疟原虫生活周期,二、病原学,传染病学（第9版）,裂殖子,疟原虫子孢子多型性假说,二、病原学,传染病学（第9版）,间日疟、卵形疟： 速发型子孢子、迟发型子孢子（休眠子） 三日疟、恶性虐： 无迟发型子孢子,休眠子=复发根源,流 行 病 学,三,三、流行病学,传染病学（第9版）,普遍易感 感染后免疫不持久 各型间无交叉免疫性,流行概况 疟疾在全球致死性寄生虫病居第一位。 目前约27亿人居住在流行区。 每年新发疟疾为1.4亿2.9亿例，病死约21万63万例。 死亡病例中约2/3为5岁以下的幼儿。 地域分布 呈世界性分布，热带和亚热带地区流行最严重，温带主要在夏秋季流行。 超过85%的死亡病例发生在撒哈拉以南非洲地区。 季节分布 夏秋季发病较多，热带、亚热带地区四季可见。,流行病学特点,传染病学（第9版）,发病机制与病理,四,传染病学（第9版）,（一）发病机制,感染之初，肝内期、红内期一般无症状。 成批红细胞破裂 释放入血 裂殖子、代谢产物 寒战、高热 单核-吞噬细胞系统吞噬 大汗后缓解 疟疾严重程度主要取决于感染疟原虫的种类和数量。 恶性疟：侵犯任何年龄RBC，血液中疟原虫密度很高。 间日疟、卵形疟：年幼RBC，红细胞受感染率较低。 三日疟：衰老RBC，红细胞受感染率低。,传染病学（第9版）,恶性疟 RBC体积增大呈球形，胞膜出现微孔，黏附成团 RBC黏附于微血管内皮细胞 管腔狭窄、堵塞 组织细胞缺血、缺氧、坏死 脑、肾、肺严重功能障碍,（一）发病机制,传染病学（第9版）,（二）病 理,脾 急性期 轻度肿大，红细胞含有疟原虫与疟色素。 长期反复发作 脾肿胀明显，较硬，切面呈青灰色。 脾髓网状组织纤维化，脾髓多为大单核细胞。,肝 轻微肿大，肝细胞混浊肿胀与变性，Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫与疟色素。 脑（恶性疟）脑组织水肿，充血，白质小出血点。 微血管明显充血，充满疟原虫与疟色素，红细胞凝集，阻塞微血管引起坏死出血。,临 床 表 现,五,传染病学（第9版）,五、临床表现,潜伏期：间日疟 1315d；卵形疟 1315d；三日疟 2430d； 恶性疟 712d。 典型发作（paroxysm） 寒战期：突发寒战，持续10分钟2小时。 高热期：体温迅速上升，可达40以上， 全身酸痛乏力。 神智清楚，无明显中毒症状，持续26小时。 大汗期：大量出汗，体温骤降，仍感乏力，持续30分钟1小时。 间歇期：间日疟和卵形疟48小时；三日疟72小时； 恶性疟 3648小时。 病程早期间歇期可不规律，经数次发作后即逐渐变规律。,传染病学（第9版）,五、临床表现,脑型疟（cerebral malaria）：主要是恶性疟的严重临床类型，偶见于重度感染的间日疟。 临床表现： 急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。 实验室检查 血涂片中易见疟原虫。 脑脊液压力增高，白细胞大多正常或轻度增多。 蛋白质轻度增高，糖与氯化物正常。 预后 凶险，病死率可达9%。 严重者可发生脑水肿，呼吸衰竭而死亡。,传染病学（第9版）,五、临床表现,恶性疟,微血管堵塞 进食少、寒战、高热消耗较多能量 低血糖 细胞因子作用,肾脏：肾功衰竭，可有酱油样尿与少尿 肺部：非心源性肺水肿 肠道：腹痛,传染病学（第9版）,五、临床表现,再燃 经治疗症状受到控制，但在28d内出现原虫血症及临床症状。 为体内残存的红内期疟原虫重新大量增殖引起。 四种疟疾均有再燃。,复发 距初发半年后。 见于间日疟 、卵形疟。 三日疟、恶性疟无远期复发（无迟发型子孢子）。 输血后疟疾、母婴传播的疟疾不会复发。,实验室检查,六,传染病学（第9版）,实验室检查,血常规：RBC、HB下降，WBC正常或减少 疟原虫检查：外周血涂片吉姆萨染色 厚片 寻找疟原虫 薄片 鉴定疟原虫种类 骨穿：阳性率较高 血清学检查： 感染后34周才有特异性抗体出现 临床应用价值较小，仅用于流行病学调查,厚血涂片,薄血涂片,诊 断 和 鉴 别 诊 断,七,传染病学（第9版）,（一）诊 断,流行病学资料 发病前疟疾流行区居住或生活史，近期输血史。 临床表现 典型疟疾的临床表现是间歇性寒战、高热与大量出汗。 实验室检查 疟疾诊断的确立有赖于厚或薄血涂片，直接镜检疟原虫。 诊断性治疗 氯喹3日治疗方案，2448h控制发作。,传染病学（第9版）,（二）鉴别诊断,传染病学（第9版）,（二）鉴别诊断,流行性乙型脑炎 夏秋季，小儿多发，急起持续高热，意识障碍，昏迷，抽搐。 当地有该病流行。 一般无寒战与大汗，脾不肿大，无贫血。 白细胞多增高，反复血片检查找不到疟原虫。 中毒型菌痢 小儿突起高热，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭与休克。 白细胞总数和中性粒细胞增加。 肛拭或灌肠取材镜检可见大量红、白及脓细胞，培养可有病原菌生长。,脑型疟疾,黑尿热,与其他急性溶血性贫血鉴别：如蚕豆病多发生于蚕豆收获季节，发病前12d有吃蚕豆史，在溶血发生前无发热。,治疗与预后,八,传染病学（第9版）,（一）治 疗,选药原则 感染虫种 原虫密度 病情 局部地区的耐药类型 当地可供使用的药物 恶性疟疾：联合用药 避免产生耐药,主要抗疟药物及特点 喹啉衍生物：大多数针对红细胞内期，控制症状 氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹、奎宁、卤泛群、伯氨喹 青蒿素及衍生物：破坏原虫膜系结构，起效快，用于凶险 疟疾抢救 青蒿素、双氢青蒿素、青蒿琥酯、蒿甲醚 抗叶酸类：抑制叶酸合成酶，主要用作联合治疗 周效磺胺，乙胺嘧啶 核蛋白合成抑制剂：抑制核蛋白合成，常作预防用药 四环素、多西环素、克林霉素,传染病学（第9版）,治疗-主要控制发作的药物,青蒿素及其衍生物：对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。 青蒿素（artemisinin）多用于凶险型疟疾及耐氯喹者。 毒副作用较少，可用于体弱病者，妊娠早期妇女应慎用。 青蒿琥酯（artesunate）疗效显著、不良反应轻而少，耐药率很低。 适用于孕妇和脑型疟疾。 氯喹（chloroquine）：对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。 是非耐药疟疾控制发作的首选药物。 高效、耐受性好、不良反应轻。,传染病学（第9版）,（一）治 疗,防止疟疾复发和传播的药物-伯氨喹（primaquine） 杀灭肝细胞内疟原虫裂殖体和“休眠子”，杀死红细胞内配子体。 副作用：消化道症状，可引起G6PD缺乏者溶血。 预防的药物-乙胺嘧啶（pyrinethamine） 杀灭各种疟原虫的裂殖体。 对红细胞内期未成熟的裂殖体也有抑制作用。 抑制各种疟原虫配子体在蚊体内的生长发育，防止传播。 副作用：消化道症状、头晕。,传染病学（第9版）,治疗-抗疟原虫治疗方案,原则：分别应用两类药物，先用杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫 再用杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子,耐氯喹 青蒿琥酯伯氨喹 奎宁伯氨喹,氯喹敏感 氯喹伯氨喹 青蒿琥酯伯氨喹,传染病学（第9版）,特殊情况的抗疟治疗,脑型疟 抗疟治疗：选用青蒿琥酯、氯喹、奎宁、磷酸咯萘啶四种药物，国内最常用青蒿琥酯静脉注射。 青蒿琥酯：成人1.2mg/kg体重每次。首剂注射后4、24、48小时分别再注射1次。若患者的神志恢复，可改口服。 氯喹：成人16mg/kg，4小时内静脉滴注，继以8mg/kg，于2小时内滴完。每天总用量不超过35mg/kg。 对症治疗 脑水肿与昏迷，及时积极脱水。 监测血糖，及时发现和纠正低血糖。 低分子右旋糖苷，有利于改善微血管堵塞。 高热可给醋氨酚、布洛芬等解热镇痛药，超高热患者可短期应用肾上腺皮质激素。,传染病学（第9版）,特殊情况的抗疟治疗,耐药的疟原虫感染 青蒿琥酯和甲氟喹：对耐氯喹疟原虫感染效果好、不良反应轻、价格便宜，在妊娠妇女及儿童中安全，前者为我国首选，后者为欧美无青蒿琥酯国家耐氯喹疟疾首选。 联合用药方案： 甲氟喹加周效磺胺 蒿甲醚加卤泛群 青蒿琥酯加苯芴醇 乙胺嘧啶加周效磺胺 咯萘啶加乙胺嘧啶 耐氯喹恶性疟疾：青蒿素类联合、甲氟喹联合青蒿琥酯、奎宁联合多西环素或克林霉素。,传染病学（第9版）,特殊情况的抗疟治疗,妊娠妇女疟疾 妊娠妇女：对疟疾易感，并易发展为重症，可导致流产或先天性感染。 抗疟治疗 妊娠早期：氯喹敏感者用氯喹 耐氯喹或恶性疟感染者可选用奎宁联合克林霉素 妊娠中晚期：青蒿琥酯联合克林霉素 奎宁联合克林霉素,传染病学（第9版）,（二）预 后,差异较大 危险因