多发伤病例讨论.ppt

病 例 讨 论,沧州市中心医院 急诊科 刘东明,病例一,患者刘X男性，33岁，既往体健。 现病史：患者于入院前1小时外伤（大货车碾压）致头晕、胸腹疼痛、呼吸困难，双下肢感觉麻木伴有大汗，无意识不清，无大小便失禁，无呕吐，由我院救护车送入院。 入院查体：P140次/分 R20次/分 BP60/40mmHg,神志清楚，周身大汗，头颅无畸形，交流正常，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，胸廓无明显畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率140次/分，腹部平坦，右腹壁可见散在青紫、多处压痕，下胸及腹部明显压痛，脐水平以下感觉减退，双下肢屈曲外展，四肢末梢凉。,辅助检查,血常规：WBC16.77x109/L,RBC4.05x1012/L,HGB125g/L, PLT262x109/L. 血气：PH7.181，PO2 128.1mmHG,PCO2 36.7mmHG,Lac11.2 mmol/L,血红蛋白56.2g/l，HCT17.5%,BE-13.6. 凝血常规：正常. 急诊生化：谷丙转氨酶158.5U/L,谷草转氨酶192.1U/L,肌酐128umol/L,血糖18.96mmol/L,肌酸激酶820U/L，肌酸激酶同工酶110.7U/L,乳酸脱氢酶471U/L，羟丁酸脱氢酶 290U/L 淀粉酶111U/L. 急诊超声：肝周积液脾周积液（考虑出血），腹腔积液考虑血性腹腔胀气。,初步诊断,多发伤 闭合性腹外伤 肝脾破裂？ 闭合性胸外伤？ 双下肢外伤 脊髓损伤？ 失血性休克,入院处置：,18:00吸氧、心电监护系列、保持呼吸道通畅； 建立外周静脉（2条）补液通道、置中心静脉、快速补液纠正休克，共补液晶体5000ml（乳酸钠林格500ml），胶体500ml，应用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上素）； 完善血常规、凝血常规、急诊生化、血气 急合血浆（护理人员协同家属送输血科、开通绿色通道）1000ml、浓缩红细胞6单位； 气管插管呼吸机辅助通气，咪唑安定镇静； 腹穿抽出不凝血，急约急诊超声； 请普外一科急会诊:急需手术，普外科现场交代手术事宜； 办理急诊ICU手续； 主任联系手术室，手术室已准备就绪待手术； 19:30直接送入手术室，取到血并输血。,术中所见,腹腔内大量血性液体约1000ml，探查见肝脏右后叶挫裂伤，长约15cm，深度约3cm，予以间断修补，右侧腹膜后巨大血肿，并活动性出血，探查发现右侧肾门毁损，并肾静脉撕脱伤，右侧腰静脉撕脱伤，行右肾切除，结扎肾门血管及输尿管，右侧腰静脉修补术，结肠部分挫伤，予以修补 ，术中出血约2000ml。 术中诊断：肝挫裂伤 肾门毁损伤 腰静脉撕脱伤 结肠挫伤 闭合性腹外伤 失血性休克。,术后查CT示：,头皮下多发结节，颈椎CT未见异常，两肺坠积性改变，L1左侧、L2-5两侧横突、骶骨、左髂骨、左耻骨、左坐骨多发骨折，两侧腰大肌肿胀，前腹壁挫伤，盆腔血肿，腹部术后改变，腹腔引流术后，右肾缺如，右侧肾上腺挫伤。,预后,入急诊ICU后给与补液输血纠正休克、CRRT血液净化治疗，并给与骨盆外固定，经综合治疗，患者脏器功能逐渐恢复，生命体征稳定，成功脱机拔管，转入骨科继续转科治疗。 目前于骨科继续治疗中。,病例2,患者刘XX，男性，30岁，既往体健。 现病史：患者于入院前40分钟外伤（高空7层楼高处坠落）致意识恍惚、右上肢畸形、右下肢畸形、无呕吐，无大小便失禁，现场人员直接送入我院。 入院查体：P132次/分，R20次/分，BP60/40mmHg，SPO2 80%，神志恍惚，烦躁不安，无语言交流，全身皮肤潮湿，双侧瞳孔左：右4:3mm，对光反射存在，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，腹部平坦，软，右下肢外旋畸形，右上臂肿胀畸形，肘部外侧可见约2cm的皮裂伤，可见活动性出血，四肢末梢凉。,入院后处理：,13:57吸氧、心电监护系列、保持呼吸道通畅、右侧上下肢支具固定、右肘部包扎； 建立外周静脉2条及中心静脉补液纠正休克，补液量（晶体2000ml 胶体500ml），并应用血管活性药物（多巴胺 去甲肾上素）； 安定10mg静注 完善血常规、凝血常规、急诊生化、心电图； 腹穿：无阳性结果。 14:40患者心率下降至50次/分，立即持续胸外按压，阿托品1mg，静注，肾上腺素2mg分次静注，同时气管插管（安定10mg静注）呼吸机辅助通气，约3分钟复苏成功； 15:00患者再次出现心率下降，给与持续胸外按压，阿托品1mg静注，肾上腺素5mg分次静注，经复苏2小时仍未恢复心跳及自主呼吸，宣布临床死亡。,辅助检查：,血常规：WBC14.29x109/L,RBC4.6x1012/L,HGB136g/L, PLT221x109/L. 凝血常规：凝血酶原时间14.7秒，纤维蛋白原1.77g/l，凝血酶时间24.2秒. 急诊生化：谷丙转氨酶383.6U/L,谷草转氨酶444.2U/L，血糖8.72mmol/L,肌酸激酶1033U/L，肌酸激酶同工酶710.5U/L,乳酸脱氢酶1340U/L，羟丁酸脱氢酶 790U/L 淀粉酶136U/L，二氧化碳结合力18.3mmol/l. 心电图：窦性心动过速；,诊断,多发伤 颅脑损伤 闭合性胸外伤 肺挫伤? 右侧肱骨骨折？ 右侧股骨颈骨折？ 失血性休克 呼吸心跳停止,预后,死亡。,两个病例的比较,病例一 病例二 一般情况 青年男性 青年男性 受伤机制 碾压伤 高空坠落伤 受伤部位 以腹盆腔为主，相对局限 全身多脏器 受伤到来院时间 1小时 40分钟 来院方式 救护车 自行送入院 入院初步判断 多发伤 休克 转归 1.5小时后送入手术室 40分钟后出现恶化 预后 目前生命体征稳定，与专科治疗 死亡,思考：,1，病例一的成功在于：在主任领导下进行的及时、有效的、规范的急救处置，从入院后给予有效的复苏、完善先关检查、合输血、急诊超声快速判断、及时行损伤控制性性手术，各个救治环节能够很好的衔接，团队合作有序。 2，对于病例二，我们同样按照多发伤流程进行抢救，除了患者本身病情重，进展快，我们欠缺在哪？如果再给我们一次机会是否会有不同的结局？ 3，多发伤患者我们必须分秒必争，在所谓的黄金1小时治疗时间内我们如何做到规范、有序的治疗，期待改善预后？,速度是创伤救治的灵魂,时间就是生命在多发伤患者中得到了充分的体现，急诊医生就是在和生命竞速，缩短院内处理时间是抢救成功的关键。,院内急救,早期判断 初步判断生命体征，注意有无危机生命的创伤（神志、面色、呼吸、血压、脉搏、外出血、体位）； 重点检查：判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通常、出血、休克、气胸、脑疝等； 具体方法：（一）按ABCDEF顺序检查:气道、呼吸、循环、神经系统障碍、充分显露（危机生命的损伤）、骨折（固定）。 （二）按Crash plan顺序检查：心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经。 结合急诊能做的操作技术（胸腹穿）及影像学设备快速判断评估伤情。,救治程序,多发伤的诊治是一个动态的过程，要遵循边抢救边诊断边治疗的原则进行。 理论上多发伤的救治分5个阶段 初步诊治；复苏；二次诊治；确定性治疗；后期诊治。,初步诊治,按照ABCDEF及意识水平进行初步判断，发现气道、呼吸、循环等威胁生命的损伤。 可同时进行液体复苏。