根本原因分析法指导落实dvt预防措施.ppt

根本原因分析法 指导落实DVT预防措施,深圳市龙岗中心医院 周秀红,9/18/2019,根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA),为回溯性失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电等 以往医疗界仰赖流行病学调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO （Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations） 2019年才引用至医院调查不良事件,9/18/2019,进行RCA的好处,改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点 从流程及系统上找风险或缺点，并采取正确的行动 经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生 通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库,9/18/2019,RCA的核心价值,着眼于整个系统及过程面 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要有可行的行动计划 营造安全文化的过程之一,9/18/2019,住院病人发生DVT,9/18/2019,如何界定？,发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?,9/18/2019,如何界定？,9/18/2019,解决问题前我们要思考什么？,造成的关键原因是什么 原因与DVT的关联强弱 是否有发生DVT的数据 DVT的特性如何分布 预防DVT的抓手在那里 预防DVT的标准规范为何,9/18/2019,解决问题前我们要思考什么？,问题无时无刻不在我们周围 问题是我们的朋友，是大多数人都不愿意碰到的朋友 秉承找朋友的态度来找问题,万事皆有因,9/18/2019,进行阶段,9/18/2019,RCA第一阶段,9/18/2019,RCA第二阶段,9/18/2019,原因分析,9/18/2019,鱼骨图的基本结构,特性；主骨；大骨和要因；中骨和小骨； 整理要因；深究要因；关联事项 绘图时，应保证大骨与主骨成60夹角，中骨与主骨平行,9/18/2019,病人发生DVT鱼骨图,9/18/2019,RCA第三阶段,9/18/2019,RCA第四阶段,9/18/2019,风险量化矩阵,轻微 Minor 2,中度 Moderate 3,重大 Major 4,极端 Extreme 5,Consequence 后果,不重要 Insignificant 1,Remote 几乎不可能- 1,可能性 Likelihood,Likely 很可能- 4,Possible可能 - 3,Unlikely 不太可能 - 2,Almost certain 几乎确定- 5,Likely 很可能- 4,Possible可能 - 3,Unlikely 不太可能 - 2,Almost certain 几乎确定- 5,Low,Medium,High,RISK,9/18/2019,Priority Matrix 优先级矩阵,9/18/2019,合理安排护理人力,APN班 白天 3-5 人力分布,中午 3-5,晚上 2-3,9/18/2019,落实岗位职责,9/18/2019,强化三级质控网络,护士长,高责/组长,管床护士,病区护理质控三级网络,9/18/2019,加强医护沟通,医护之间的沟通 最郁闷沟而不通 最理想不沟而通,9/18/2019,促进护士成长,9/18/2019,DVT流行病学资料,DVT的年发病率在美国白人中为108/10万 欧洲的发病率也大致相仿 VTE在美国血管疾病中居第三，相当于脑卒中 致死性肺栓塞占VTE的0.3%-0.5% 我国目前尚缺乏准确的流行病学资料,9/18/2019,DVT形成因素,9/18/2019,DVT形成机制,DVT形成 常常是2个或3个因素 综合作用造成的,静脉血流缓慢,血管壁损伤,血液高凝状态,手术麻醉、 低温、卧床 镇静等 DVT首要因素,创伤、炎症、 化学损伤,手术、脱水、 血液浓缩 止血药 DVT基本因素,9/18/2019,DVT形成机制,9/18/2019,DVT形成后果,9/18/2019,DVT评估流程,9/18/2019,DVT评估内容,询问患者健康史、手术史 评估双下肢腿围、色泽、温度、感觉、动脉搏动 了解患者卧床时间,9/18/2019,DVT症状及体征,最常累及下肢静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉 大部分病人隐匿发病，可无明显症状 受累静脉处压痛、牵拉痛 Homans征阳性（直腿伸踝试验） Lowenbergs征阳性 静脉阻塞体征：肿胀、皮温高、颜色变红等 肺栓塞表现：胸痛、呼吸困难、咳血、晕厥,9/18/2019,DVT治疗策略,9/18/2019,DVT预防护理措施,9/18/2019,DVT预防护理措施,9/18/2019,DVT预防护理措施,使用恰当， 可使DVT 发生率 下降 50%,9/18/2019,预防DVT健康宣教,讲解DVT的病因及后果,讲解引起DVT的危险因素,讲解D