解读及伤口护理ppt课件

,陈丽内容提要,NICE压疮预防与管理指南解析 湿性伤口愈合理念 伤口处理 病例分享,NICE?,英国的NICE（National Institute for Health and Care Excellence)是一个半官方的权威机构，负责更新和发布以循证医学为基础的医疗实践指南，旨在不断提高全英临床诊疗安全和质量，其发布的关于各个专业的质量标准都具有很高的参考价值。 NICE建议临床工作者需要意识到因护理不当或其潜在危险因素，所有的病人都可能发展成为褥疮患者。,压疮的定义,压疮，临床上也称褥疮（decubitus）是长期卧床患者的常见并发症，是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的概况,英国每年由于预防和治疗压疮的花费就近20亿英镑，占英国国民卫生保健支出总额的4%，住院患者压疮发生率为4.7%32.1%，护理之家为22%。1 美国：综合医院10%，老人院25%。肢体瘫痪60%，每年100万病人发生压疮，每年治疗压疮费用85亿美元，每年6万压疮病人因合并症死亡 我国：一般医院2.5%-8.8%，老年住院患者10%-25%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关。NICE解析中描述：中国尚无确切的统计数据报道压疮的发生率及与压疮治疗及护理的相关费用。 美国、日本、欧洲十三个国家有压疮专业委员会和指导会 中国还没有正式的专业组织 备注：1崔飞飞对NICE的翻译解析原文 2清华大学第一附属医院急诊科护士长李春香的课件。,NICE的指导意见,成人压疮的风险评估及预防：实施并记录压疮患者的危险因素，进行二级护理。若患者伴有活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有褥疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素，需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理。当进行风险评估时，考虑使用经验证的风险评估量表（Braden量表，Norton和Waterlow量表）支持临床判断。 皮肤评估：通过经培训的专业医护人员对高危压疮成年人的皮肤进行评估，同时关注患者的疼痛、不适主诉。注意观察受压局部皮肤的完整性，颜色改变（专业医护人员应意识到非苍白性发红颜色改变现象的出现，尤其是肤色较深的人群）；注意皮肤的温度、硬度和湿度的改变（如尿、便失禁，水肿，皮肤发干或发炎）。 体位改变：鼓励压疮危险成人患者经常进行翻身，至少每隔六个小时改变体位一次，并建立翻身记录（频率、体位）。若不能自主变换，需要提供帮助（家人或医务工作者），必要时需借助适当的辅助工具。 预防压疮的材料及设备：初级和社区医疗机构的高危压疮成年患者，给予二级护理，使用高规格泡沫材料设备进行保护。,NICE的指导意见,新生儿、婴儿、儿童、和青少年褥疮的风险评估及预防：实施并记录压疮患者的危险因素，给予二级或三级护理。若患者伴有活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有褥疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素，需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理。 风险评估：使用经验证的风险评估量表（用于儿童评估的BradenQ量表）支持临床判断。 皮肤评估：通过经培训的专业医护人员对高危压疮（新生儿、婴儿、儿童、和青少年)的皮肤进行评估，同时关注患者枕部皮肤颜色改变，皮温，皮肤局部出现的烫伤样红斑或变色。 变动体位：考虑对高危新生儿和婴儿应该至少每4个小时变动体位一次，必要时建立翻身记录（频率、体位）；鼓励高危儿童及青少年每4个小时变动体位一次，若不能自主变换，需要提供帮助（家人或医务工作者），必要时需借助适当的辅助工具。,护理计划与措施,针对各年龄段的高危人群，需考虑以下因素：皮肤风险评估，需缓解危险部位的额外压力，自我活动能力，其他合并症，患者喜好，并据此制定和完善个性化护理计划。 医护专业人员的培训和教育：压疮的预防需要给予医务人员进行培训；当高危人群演变为褥疮，应对负责的医护人员进行进一步的培训。（培训内容在此忽略） 各年龄段的管理：利用有效的测量手段（直接测量法或通过拍摄照片）记录压疮患者表面面积，记录侵蚀深度及潜行的估计值（皮下窦道不能直接观察），无需常规测量褥疮体积。 评估工具：起初可采用有效的分类工具（如国际性NPUAP-EPUAP小组2009年提出的压疮分类指南）对每个压疮患者进行分类，指导如何预防和处理，重复评估并记录每次压疮的情况。 辅助治疗：不常规使用负压吸引技术治疗压疮伤口；不常规使用局部消毒防腐剂和抗生素治疗压疮。可考虑使用敷料，利用其保温保湿作用，治疗II、III、IV期压疮，促进伤口愈合；不使用纱布敷料、高压氧治疗和电疗来治疗压疮。,成人压疮管理,营养和水合状态管理：营养不良的压疮患者应提供营养支持，否无需提供营养支持；不要皮下或静脉输液来治疗液体充足的患者。 减压设备：减压床垫被公认是预防压疮的循证措施之一，但不同材质的减压床垫减压效果不同。本指南建议，成年人压疮患者不能使用普通规格的床垫，需要高规格泡沫床垫，如果还不足以分散局部压力，考虑使用动态支撑表面。 清创：若压疮患者需要清创，需要评估坏死组织的面积，压疮的分级、大小、范围，患者的耐受及潜在合并症。不常规蛆虫疗法，生物酶清创，除非是伴有严格清创禁忌症、相关血管功能障碍者，才考虑蛆虫疗法清除坏死组织。 全身应用抗生素：不需要全身应用抗生素促进压疮愈合；若局部伤口细菌培养阳性，但无临床感染迹象，不需全身使用抗生素。,新生儿、婴幼儿、儿童和青少年压疮管理,营养：建议伴有压疮的新生儿，婴儿，儿童和青少年患者，提供足够的营养促进伤口愈合。 减压设备：给伴有压疮的新生儿，婴儿，儿童和青少年阶段提供高规格的床或床垫。 清创：坏死组织采用适当的敷料进行自溶性清创。若自溶性清创失败，由专业人员进行外科清创。 全身应用抗生素：伴有局部或全身临床感染迹象的新生儿，婴儿，儿童和青少年的压疮患者，考虑全身应用抗生素。 敷料：新生儿压疮治疗不使用碘敷料；伴有临床感染迹象（如急性蜂窝组织炎）指征的新生儿，婴儿，儿童和青少年，考虑外用抗菌敷料治疗。,成本效益分析,英国国民健康保险制度和一些私人机构从社会服务前景角度就针对临床上预防压疮发生的翻身时间（每4个小时变换体位和两个小时、4个小时交替变换体位）进行对比，并进行成本效益分析。发现每4个小时变换体位是最有效的治疗成本。 与标准敷料护理相比，负压吸引技术治疗压疮患者花费更大，并且缺乏临床证据证明其临床效益，故不能认为负压伤口治疗褥疮是经济有效的。 如果想看NICE的指南原文可以到.uk进行下载。 ：）,国内外医疗人士对压疮的理解,国内 评价护理工作质量的重要指 标 调查300名护士对压疮防治 知识的理解，及格率11.7%,国外 入院时局部组织已有不可逆的损伤，24-48小时就可发生压疮 护理不当确能发生压疮，但不能把压疮都归于护理不当,备注：清华大学第一附属医院急诊科护士长李春香的课件。,内容提要,NICE压疮预防与管理指南解析 湿性伤口愈合理念 伤口处理 病例分享,疼痛,损伤新生成的肉芽组织,结痂,传统伤口处理方法： 保持伤口干燥，促进伤口结痂,粘连伤口,每天更换,干性环境延迟伤口的愈合,伤口愈合理论的发展,1958年，奥兰（Odland）发现： 保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。 1962年，英国皇家医学会Winter博士在证实： 伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。 20世纪90年代初，Turner报告： 持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。 Wheedland的研究也表明湿润环境下伤口不结痂，而结痂会阻碍表皮细胞迁移。,据权威统计资料报告：从1962年伤口湿润环境愈合理论的提出到1990年后相关文献增多，1998年达高峰，2000年-2002年文献有所减少，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界所接受。,目前，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界所接受,第一块水胶体敷料的产生,1977年，因护士为肠造口病人用封闭袋护理伤口时未发生感染所总结的经验而诞生了第一块水胶体，称为CMC。 法国优格第一代水胶体妥护贴，更先进的是第二代安普贴。,湿性环境加速伤口愈合,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温，利于组织生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 保护创面神经末梢，减轻疼痛,羧甲基纤维素钠 (NaC.M.C.) 从纤维中提取的天然聚合物,亲水性 吸收渗液，自身膨胀形成水凝胶 ( 24小时吸收水份可达到自身重量的10倍 ) 粘性,水胶体的组成,水,吸收,膨胀,凝胶,亲水性水胶聚合物,水胶体的组成,理想敷料的基本原则,湿性愈合环境 针对伤口类型和皮肤状况 选择合适的敷料 伤口处于愈合阶段哪一期 渗液多少 周围皮肤状况 健康 病变 感染,保持湿性环境， 促进伤口愈合 吸收过多的渗液 允许气体交换 阻止细菌通过 换药无残留 无痛换药,内容提要,NICE压疮预防与管理指南解析 湿性伤口愈合理念 伤口处理 病例分享,伤口评估的内容,1、仰 卧 位,2、侧 卧 位,3、俯 卧 位,4、半仰卧,坐骨,+持续不变的压力,伤口评估的内容,评估工具,伤口测量尺或皮尺 相机 探针或止血钳测量潜行腔洞 ,记录 ：长 x 宽 x 深 (公分),长,长,宽,深,头,脚,伤口具体测量方法,宽,如果大量坏死组织覆盖伤口则不能测量伤口的深度 这类伤口需等待坏死组织去除后，方可进行伤口测量除后方可正确分期,伤口测量注意事项,伤口评估的内容,NPUAP2007压疮最新分期 期：指压不变的红肿,皮层及组织受损程度的评估,期：真皮层部分缺损,皮层及组织受损程度的评估,期：全皮肤层缺损,皮层及组织受损程度的评估,期：组织全层缺损 不明确期：皮肤全层或组织全层受损深 度未知 可疑的深部组织损伤-深度未知,皮层及组织受损程度的评估,伤口评估的内容,周围皮肤与伤口基部形成袋形空间 用探针测量深度 以顺时针方向，手法轻柔地探测 取最深的水平深度为测量标准,评估潜行死腔,伤口评估的内容,量 少量(5ml/24小時) 中量(5-10ml/24小時) 多量(10ml/24小時) 通过敷料的干湿来测量渗液量 颜色 清澈, 粉红水样, 黄色脓液 黄绿色脓液, 褐色 气味 伤口感染后会产生恶臭味 排除使用密闭型敷料时会有气味,渗出液的评估,伤口评估的内容,提倡无痛换药 使用10cm疼痛评价尺（成人适用） 无痛0分 非常痛10分,疼痛的评估,提倡无痛换药 儿童可用表情身体语言表达,笑 无动于衷 痛苦 哭闹,疼痛的评估,伤口评估的内容,.,细菌培养：伤口培养应从清洁、表面健康的组织上取样，而不能从脱落、焦痂或坏死物上取样,视 嗅 触,听,判断,伤口评估的总结,内容提要,NICE压疮预防与管理指南解析 湿性伤口愈合理念 伤口处理 病例分享,预防性的病例：,术中压疮预防,手术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标。据相关文献报道。手术中压疮的发生率高达4.7 66，其中骶尾部发生率占压疮的75%，发生率最高！ Schoonhoven等认为手术时间25 h是压疮的危险指数,并发现手术时间4 h，每延长30 min会使压疮危险性增加约33 备注：以上内容来自武警总医院孙玲护士长的课件,手术中采取预防的措施,保证手术床单位干燥、平整、无皱褶 给予赛肤润涂抹骨隆突出处 使用优洁泡沫敷料保护患者骶尾部皮肤 使用凝胶垫保护患者全身皮肤 患者头部使用凝胶头圈保护，双关节下及双足跟用凝胶脚保护 根据手术体位摆放要求,对重点受压部位使用凝胶垫 每1小时给受压部位进行减压按摩 应用保温毯鼓风机保持患者术中正常体温 约束带下方放置衬垫，减少因摩擦使皮肤受损 备注：以上内容来自武警总医院孙玲护士长的课件,保护受压部位的皮肤 赛肤润+优洁,1、先将赛肤润涂于患者受压的皮肤处 2、将优洁敷料贴敷于受压部位。,备注：以上内容来自武警总医院孙玲护士长的课件,病例：腰椎压缩性骨折,患者 ，78岁，极度消瘦，生活不能自理，骨凸部位及臀部皮肤压红。经诊断为腰椎压缩性骨折，拟定在全麻下行后路腰椎骨折椎弓根定内固定术。,影像资料,男性，50岁，行椎管占位切除术，术后伤口愈合差并伴有脑脊液漏，随后转入我院。 于4月28日行”原切口入路硬脊膜修复术”并放置椎板外引流管，经皮下引出。术后伤口愈合差,每日换药5次以上,伴少量渗液，伤口引流量40-50ml/d。为此共同制定了换药治疗方案。,血红蛋白：136g/L， 白蛋白：38g/L， 漏出脑脊液： 外观红脓浑浊， 潘氏试验（+） 白细胞770M/L 脑脊液蛋白4.36g/L 脑脊液糖0.29mmol/L 脑脊液氯105mmol/L 经培养无细菌、真菌生长 凝血时间、肝功能及肾功 能均正常，无心、肺疾病 及糖尿病等。,治疗性病例：延迟愈合伤口 患者情况 患,一般资料,实验室检查,伤口情况,伤口评估,伤口类型：外科伤口，100%黄色，缝合12针， 曾给予烤灯照射； 清洁程度：感染伤口； 伤口大小：11cm3cm； 伤口边缘：黑色，结痂； 伤口周边皮肤：18cm10cm皮炎、色素沉着，颜 色为黑褐色，皮肤完整性受损； 伤口渗液：黄色，稀薄，少量，无臭味，局部疼痛,11cm,18cm,3cm,10cm,换药过程,5.11（术后13天），消毒后使用清创胶清创,5.11（术后13天）换药第一天 辅以优拓SSD,5.11（术后13天）换药第一天,将独特的水胶颗粒和凡士林相结合，附着在100%的聚酯网面上 并独家含有强效抗菌因子磺胺嘧啶银,5.16第二次换药 .16第二次换药,（距第一次5天后），已拔除引流管,间断拆线（45%黄色，周边粉红色肉芽爬行）,换药过程,换药前伤口情况,5.26出院前情况，住院期间共换药四次，共计15天，100%粉红色,效果观察,一般资料,伤口评估,病例（压疮）,伤口换药,12月5日：伤口情况渗液较多，无菌注射器抽吸较大的水泡。,第一次,伤口换药,12月6日：渗液减少,第二次,伤口换药（安普贴）,第三次,12月12日：粉红创面,水胶敷料的所有特性 300 微米厚（最薄、最透气）,安普贴薄膜 用于上皮爬行期,伤口换药,12月18日，安普贴,12月23（18天）愈合出院,第四次,效果评价,愈合时间18天,12月5日,12月9日,12月12日,12月18日,12月23日,Day 0,Day 1,Day 4,压疮的治疗与防护,患者信息：60岁的女性患者，术后卧床，足跟部压疮并出现水泡，使用赛肤润4天后水泡消褪，压疮消失。,总结-压疮周边皮肤血供及营养受阻，缺血缺氧，涂抹赛肤润后，可以提高经皮氧分压和血氧饱和度，改善局部皮肤微循环。 医护人员感受-能够有效降低护理工作量、提高患者生活质量、且使用方便。,赛肤润用于静脉溃疡的皮肤护理,静脉炎的皮肤护理,总结赛肤润中的亚油酸改善了局部循环，软化血管，促进新生组织的生长和受伤组织的修复；亚麻酸渗透力强，增进血液流通和细胞的更新代谢；维生素E具有抗炎作用。 医护人员感受-赛肤润能够有效快速治疗静脉炎，可以在其他方案无法解决时 治愈静脉炎，使用方便，效果确切,Day 0,Day 2,患者信息：男性 72岁 外院转来的带入性静脉炎，3.24入院，之前尝试使用过50%硫酸镁湿敷、水胶体外贴，均未有好转。3.25首次使用赛肤润，之后使用赛肤润治疗。一天四次涂抹,糖尿病足干燥症的应用,Day 0,Day 7,Day 14,患者信息：59岁的男性患者，二型糖尿病，15年病史，高血压3年病史，足部干裂，使用赛肤润2周后，干裂消失。,总结-赛肤润有修复表皮屏障的功能，增强皮肤营养，避免干燥皮肤的脱水，防止水分过度蒸发的功能。 医护人员感受-对糖尿病所引起的皮肤干燥，脱屑及瘙痒明显有效，对比传统的植物油，化妆品，保湿效果更好。,烧伤（创伤）愈后的皮肤护理,Day 0,Day 7,患者信息：男性 23岁 塑胶厂作业时双腿被大火深二度烧伤。 患者于9月30日进入浙二医院烧伤科治疗，创面愈合后干燥，瘙痒，色素沉着，病人十分难受，起初使用石蜡油涂抹，无明显疗效，无有效方法改善。经推荐于10月28日使用赛肤润喷涂愈合后皮肤，患者干燥瘙痒脱屑明显改善,失禁性皮炎的应用,患者信息：男，53岁，因大小便失禁造成肛周皮肤浸渍，处理后使用赛肤润喷涂，每天4次，肛周皮肤破损处完全愈合,医护人员感受-混合性失禁患者肛周比较容易破溃,且比较难护理,赛肤润能够有效改善皮肤微循环，提高局部经皮氧分压和血氧饱和度，治疗和保护肛周,改善了患者生活质量、减轻护理工作量,且使用方便。建议失禁患者常规使用赛肤润来预防及治疗。,Day 0,Day 2,Day 6,Day 0,Day 5,Day 10,小腿溃疡周边皮肤的应用,患者信息：63岁，男性，患有静脉曲张，并发小腿多处静脉溃疡。换药室治疗时间半年左右，溃疡基本愈合，但溃疡周边皮肤伴有色素沉着，脱屑，瘙痒，无改善。经推荐使用赛肤润喷涂溃疡周边皮肤。,总结-静脉溃疡周边皮肤血供及营养受阻，表皮脆弱，干燥，皲裂，坏死。涂抹赛肤润后，透皮失水被显著性降低，鳞屑损伤消失。表明赛肤润有修复表皮屏障的功能。 医护人员感受-赛肤润有效改善皮肤干燥，脱屑及皲裂，且使用方便。,案例分享放射性皮肤护理,放射区域皮肤的应用,患者信息：男性 42岁 诊断：鼻咽癌 2014年10月10日收入我科后行放射治疗，于放疗20次后开始出现3度放射性皮炎，表现为放射野皮肤发红，干燥，结痂，继而出现脓点伴破溃，经推荐于11月2日给予使用赛肤润治疗，于10天后放射性皮炎痊愈。,Day 0,Day 2 伤口少量渗血，瘙痒并疼痛,Day 4 伤口未再有血丝渗出，瘙痒症状减轻，疼痛消失,Day 6 痂皮大部分脱落，发红症状明显好转，瘙痒消失,Day 8 痂皮完全脱落，皮肤较前接近正常肤色，,Day 10 放射野皮肤完全痊愈，接近正常肤色，皮肤光洁,总结-放射治疗属于物理性烧伤，经过射线作用于放射野皮肤，表现为皮肤干燥瘙痒，脱屑发红，甚至结痂溃烂，使用赛肤润有效的缓解瘙痒发红干燥症状，增加皮肤抵抗力，形成脂质保护膜，促进皮肤微循环，加速伤口愈合。 医务人员感受-将赛肤润应用于鼻咽癌放疗已发生放射性皮炎患者，能够有效的治疗放射性皮炎，大大减轻患者的痛苦，降低患者治疗费用，使治疗周期缩短。,风险区域皮肤火棉胶样儿皮肤护理,患者信息：孙某某 于6/11/2013入院，周身皮肤干燥、双侧腋下、腹股沟、手腕以及脚踝皲裂处出血、结痂；双侧眼睑内、外皉皮肤紧绷牵拉， 上下眼睑均外翻，有黄色分泌物。入院诊断为“火棉胶样婴儿”,每日用1:5000高锰酸钾溶液洗浴,无菌凡士林油纱包裹 无菌盐水纱布覆盖双眼，保持无菌环境,操作弊端： 1.每日耗费大量护理时间（包扎所需近1小时） 2.浪费大量凡士林油纱、无菌纱布及弹力绷带 3.皮肤透气性差，容易并发其它皮肤疾患及感染机率 4.严重影响患儿活动及舒适度 5.尿便污染及活动后，纱布松懈脱落，护士反复包扎,使用方法： 第一步：温水或1/5000高锰酸钾溶液清洗皮肤表面，无菌纱布擦干或晾干。 第二步：赛肤润喷于患处表层 第三步：戴无菌手套轻柔涂抹按摩患处，促进吸收，一天使用喷涂3-4次,风险区域皮肤火棉胶样儿皮肤护理,Day 0,Day 3,Day 6,5个月,10个月,总结-赛肤润能够增强皮肤营养，避免干燥皮肤的脱水，限制水分过度蒸发，加快细胞更新速度20%，加快损伤修复。 医护人员感受-有效改善皮肤干燥，脱屑及皲裂，减轻患者不适、提高了患者生活质量、且使用方便。,患者信息： 出生一周早产儿，因约束带扣压迫造成右足踝处压疮，使用保赫曼的德湿银后伤口发黑结痂，会诊检查伤口面积1.5cm*1.5cm，无红肿热痛无波动感。 使用优格水凝胶清创+优洁治疗。患侧减压。,安普贴案例新生儿压疮,2014-12-16 黑痂清除，继续使用优格清创胶涂于伤口进一步清创，外包优洁减压保护。,安普贴案例新生儿压疮,2014-12-20 黑痂软化清除，伤口面积1.5*1.5cm，有黄色分泌物渗出，继续使用清创胶+优洁,2014-12-25 渗液减少，伤口面积缩小 1cm*0.5cm，新鲜肉芽开始生长 改用安普贴5*10治疗，隔天换药,安普贴案例新生儿压疮,2014-12-29 伤口面积缩小，上皮形成 继续安普贴薄膜治疗,2015-1-3 伤口痊愈,安普贴案例新生儿压疮,18天完全愈合,总 结在压疮的不同时期使用优格系列产品（优洁，安普贴，安普贴薄膜），促进伤口愈合，更换无痛，安全性高。为患者和医务人员提供压疮各期治疗的整体解决方案。,安普贴案例新生儿压疮,强效 安全 无痛,D 15,急慢性感染伤口