静脉分娩镇痛课件

静脉分娩镇痛,首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 岳 云,历史和地位,非药物性分娩镇痛 药物性分娩镇痛 口服或肌注 椎管内阻滞 吸人给药法 静脉给药法 曲马多（tramadol） 瑞芬太尼（remifentanil）,曲马多,曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处 弱受体的完全激动剂,镇痛效果仅部分地被纳络酮所阻断 但当加用育享宾（2 受体拮抗剂）时 其镇痛效果完全消失,弱 阿片受体 激动作用,曲马多药代动力学,静脉给药1min起效，5min达到最大作用 体内分布为203升组织亲和力高 血浆蛋白结合率低20% 不影响抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、 NSAIDs,曲马多药代动力学,曲马多可通过胎盘 在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80% 仅有0.1%的剂量进入乳汁，不会对婴幼儿产生明显作用 曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢 肝肾损害的病人，曲马多清除半衰期增加2-3倍 建议延长用药间隔或慎用,Perception,Modulation,曲马多的临床地位 镇痛效应 中度 vs. 中重度 曲马多对治疗中度 术后疼痛是有效的 Millers Anesthesia,静脉曲马多与阿片类等效关系,1mg曲马多 = 1mg 杜冷丁 = 1ug 芬太尼（1/1000） = 0.1mg 吗啡（1/10） 28岁小儿 = 0.08mg吗啡 (1/12 ) (150例),等效剂量的曲马多与芬太尼 镇痛作用的比较,曲马多 3mg/kg vs 芬太尼 3ug/kg 在切皮刺激的反应上无明显差异,临床麻醉学杂志 2002；18：362-364,曲马多 vs 吗啡 PCIA 满意率*,* 无痛或轻微痛,Vickers MD & Paravicini D. Eur. J. Anaes. 1995,副作用,Vickers MD & Paravicini D. Eur. J. Anaes. 1995,Adverse event (%),Tramadol,Morphine,Nausea,31.6,21.9,Vomiting,4.9,3.8,Urinary retention,3.0,2.7,Sweating increased,3.8,0.4,呼吸,Langford RM et al. Acute Pain 1998,p0.05,0,20,40,60,80,100,Tramadol (n=15 pts),Morphine (n=12 pts),% patients,95%的时间pO2保持正常,曲马多区别于：,阿片类药物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性,外周镇痛药： 前列腺素作用 -心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 肝毒性,曲马多预防全麻术后寒战 S. Mathews Anaesth 2002;57:387,160例异氟醚+N2O麻醉 双盲随机缝切口时静注曲马多 高剂量组 2mg/kg 寒战 2% 低剂量组 1mg/kg 寒战 4% 对照组 盐水 寒战 48%,曲马多的临床地位,预防术中、术后寒战及躁动常规用药 术后镇痛 特殊病人 日间手术后镇痛口服 小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 分娩镇痛,曲马多在分娩镇痛中的应用,Tramadol PCIA for labor pain. 10th World Congress on Pain 2002, San Diego Chinese Medical Journal 2003；116：17521755,CSEA分娩镇痛,起效快，用药量少 运动阻滞轻，产妇满意率高 剂量个体化，减少副作用 介入性治疗 产程进展迅速错过了硬膜外穿刺时机 产妇对硬膜外穿刺恐惧心理 不适合硬膜外穿刺（背部感染、凝血异常等）,PCIA分娩镇痛,阿片类药潜在的呼吸抑制使人担心 尚不能肯定治疗剂量的阿片类药对新生儿没有影响 曲马多有良好的镇痛效果且安全性良好 为临床提供了新的选择,曲马多 很少出现呼吸系统或循环系统的临床相关副反应 较传统阿片类药很少出现嗜睡和镇静现象 耐药性很少出现 低的阿片受体亲和力降低了滥用的可能性 普通处方 ? 与其他药物发生相互作用的可能性低,有文献报道曲马多100mg肌注用于分娩镇痛，但曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果如何，目前尚无临床报道。 本研究探索性地将曲马多PCIA引入分娩镇痛，观察曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果及其对分娩过程和胎儿的影响,方法,选择自愿接受分娩镇痛、ASA I- II级、单胎头位、无产科并发症且产程进入活跃期的足月初产妇80例，随机分为3组 PCEA组（n=30） 曲马多PCIA组（n=20） 对照组（n=30）,曲马多PCIA组( B组） 曲马多负荷量1mg/kg 电脑微量镇痛泵（百特AP II） PCIA 曲马多7.5mg/ml,总量50ml； 背景输入量2ml/h； PCA剂量2ml； 锁定时间10min。 总剂量（负荷量+PCIA）不超过500mg。,曲马多PCIA应用,负荷量： 推荐：23mg/kg 国人 1.5mg/kg 手术结束前 维持量： 1620mg/hr,连续监测呼吸循环 视觉模拟疼痛评分（VAS）镇痛效应 运动阻滞程度改良的Bromage 产程进展、宫缩及胎心情况、新生儿情况 不良反应,给药后各时相VAS评分,第一产程A、B组VAS评分 33.212.8 vs 47.322.9（P0.05） 与对照组比较有显著性差异（P0.01）,运动功能,3组产妇改良的Bromage评分 均无明显运动阻滞,各组产程比较（min）,Apgar评分,分娩方式及催产素使用情况,A组有16例（53.3%）催产素用量增加 B组未观察到这一现象（P0.05） 对照组的剖宫产率明显高于A、B组（P0.01）,不良反应,A组 蛛网膜下腔注药后低血压1例（3.3%） 恶心、呕吐2例（6.7%） 瘙痒1例（3.3%） 尿潴留4例（13.3%） B组 恶心、呕吐5例（25%） 轻至中度镇静4例（20%） 明显出汗及心血管虚脱表现1例（5%） 产后随访无头痛和恶心、呕吐发生,结论,两种方式均能获得满意的镇痛效应，安全可行 CSEA+PCEA作用迅速，减轻产妇的紧张和焦虑程度，运动阻滞轻，对母婴影响小，仍应作为临床首先考虑的分娩镇痛方式 不足之处产程略长于曲马多组和对照组,结论,如产妇不适于或不愿意接受硬膜外操作时，可考虑应用曲马多PCIA镇痛，能较为方便、迅速地达到镇痛效果 曲马多PCIA的镇痛效果略逊于PCEA，可能会存在镇痛不全,结论,曲马多PCIA组新生儿Apgar评分低于CSEA+PCEA组和对照组 二者间是否存在明确的相关关系，以及与曲马多使用的时间和总剂量之间有无关系，由于本组例数较少，尚不足以说明，还需更进一步的研究。,瑞芬太尼-理想镇痛药,阿片类药药理学上新发展 纯受体激动药 - 深度镇痛 代谢机制的独特性 被非特异性的水解酶持续水解 恢复几乎不受持续输入时间的影响 无术后呼吸抑制 停药后没有术后镇痛作用,瑞芬太尼超短效阿片类药,快速分布半衰期 （t1/2) 0.51.5min 慢速分布半衰期 (t1/2) 58min 消除分布半衰期 (t1/2) 0.71.2hr,瑞芬太尼超短效阿片类药,持续输注后半衰期(Context-Sensitive half time),瑞芬太尼超短效阿片类药,起效迅速 血脑平衡时间（50%）11min 恢复迅速 体内无蓄积 长时间输注后半衰期 36min,瑞芬纯受体激动药生理影响,剂量依赖性降低心率、血压和心输出量 血压下降与组胺释放无关 2 g/kg 30 g/kg 无进一步影响,瑞芬纯受体激动药生理影响,对呼吸抑制与血药浓度相平行 剂量依赖性升高PaCO2 0.050.1g/kg/min 13 ng/ml 镇痛、无呼吸抑制 0.2g/kg/min 5 ng/ml 呼吸抑制、肌肉僵硬,瑞芬纯受体激动药生理影响,其它阿片类副作用 恶心、呕吐、肌僵,瑞芬药代的影响因素,体重 瑞芬的药代参数更接近瘦肉（lean body） 而非全身体重 肥胖病人不必按体重计算 否则剂量偏高，低血压、心缓 可按理想体重计算,瑞芬药代的影响因素,性别 无差别,瑞芬药代的影响因素,肾功 肾功不影响瑞芬药代 正常人与肾衰患者没有差异,瑞芬药代的影响因素,肝功 肝衰不改变瑞芬药代 终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除率始终未变 终末晚期肝病对瑞芬较敏感（药效学）,瑞芬药代动力学,清除率（3040ml/kg.min) 是肝血流的数倍 广泛的肝外代谢 稳态分布容积（Vdss 2040L) 广泛分布在机体的组织中,阿片类药效价比,舒芬：芬太：瑞芬：阿芬 1 ： 10 ： 10 ： 80 1 ： 1.3,瑞芬临床应用,禁忌证： 对阿片类药过敏者 重症肌无力和易致呼吸抑制的病人 支气管哮喘病人 服用单胺氧化酶抑制剂的病人,瑞芬临床应用,清醒镇静镇痛 FDA批准用于MAC （monitored anesthesia care） 达到镇静时都伴有明显的呼吸抑制 作为丙泊酚或咪唑安定的辅助药,产科,产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬 新生儿脐动脉/脐静脉血药浓度比0.29 说明胎儿代谢（或分布）非常迅速 有人报道用于静脉分娩镇痛 FDA未批准 对子宫血流和宫缩的影响未知,麻醉后恢复室,0.1 g / kg.min不影响自主通气 推荐0.050.1 g / kg.min持续,瑞芬太尼疼痛反应消失 朝阳医院等多中心 2004,血浆浓度 效应室浓度 EC50 (EC05 EC95) EC50 (EC05 EC95) (ng/ml) 4.09 (2.22, 5.96) 3.33 (1.53, 5.89),呼吸抑制明显早于痛反应消失,国人雷米芬太尼TCI或恒速泵注 维持满意自主通气 EC50的确定,麻醉与监护论坛 2007；14：222-224,呼吸不满意标准：,SpO2 55mmHg RR 8/min 呼吸暂停15秒以上 其中任何一项符合标准 即为呼吸不满意,实验方法,采用半数效量序贯法 雷米芬太尼血浆靶浓度按 1.2 1.7 2.5 3.5ng/ml等比递增 恒速泵入速度按 0.08 0.11 0.15 0.20ug/kg/min等比递增 TCI组观察10分钟，横速泵入组观察16分钟 所有病人在给药期间不给氧,结果,瑞芬维持满意自主通气 TCI血浆靶浓度组EC50：2.0ng/ml 95%的置信区间1.932.07ng/ml 恒速泵入组EC50：0.13ug/kg/min 95%的置信区间为0.080.18ug/kg/min,瑞芬静脉分娩镇痛的可行性研究,北京朝阳医院麻醉科 Zhou CJ, Yue Y. Remifentanil Analgesia in Labour and Blood Analysis of Remifentanil Concentration. Anesthesiology 2008;109:A1330,方法,瑞芬药物浓度：50ug/ml Bolus 25ug Lockout time 2min Background infusion 0.05ug/kg.min,结果,平均镇痛时间 175.3min(115-260min) 平均用药量 1297.5ug(638.5-2177.5ug) 停药至娩出 46.6min(36-118min) 平均PCA按压次数 第一小时 7.23次(4-11次) 第二小时 9.95次(5-16次) 平均给药量：0.113ug/kg.min,结果,自然分娩 27 产钳助产 2 (产妇耻骨联合成角） 剖腹产 7 (3例活跃期停滞 3例活跃期延长 1例胎心变减速),母体 SBP：95-145 mmHg DBP：45-96 mmHg HR：42-105 b/m,结果（母体）,结果（母体）,SpO2：88 - 99% 18例一过性低于90% RR： 8 - 32 b/m 12例一过性低于10次/分 干预手段： 吸氧，唤醒，未用药,结果,结果,结果,对照组(min) 镇痛组(min) 第一产程 388.480.5 326.572.6 第二产程 48.418.8 56.420.4 第三产程 7.60.6 5.80.8,结果（母体）,恶心呕吐：8(2)/36 搔痒： 19/36 嗜睡： 25/36 呼吸抑制： 0/36,基线变化：例基线下降140-120bpm （未干预） 变减速： 例（剖腹产）,结果(新生儿）,Apgar 分钟 8.9 (8-10) 分钟 9.7 (9-10) 分钟 10.0,结果（新生儿）,血气 脐动脉 脐静脉 母静脉 PH 7.180.04 7.260.06 7.370.05 Lac 4.701.08 3.991.12 5.401.15 BE -6.304.55 -4.335.04 -6.905.12,结果（实验室）,母婴瑞芬血药浓度(N=16) (ng/ml) 母体静脉 脐静脉 脐动脉 停药时 3.691.23 - - 分娩时 1.920.65 1.380.03 1,小结,备用 慎用 细用,曲马多PCIA分娩镇痛方案(朝阳医院） 曲马多负荷量1mg/kg 电脑微量镇痛泵PCIA 曲马多7.5mg/ml,总量50ml； 背景输入量2ml/h； PCA剂量2ml； 锁定时间10min。 总剂量（负荷量+PCIA）不超过500mg。,瑞芬PCIA分娩镇痛方案(朝阳医院）,瑞芬药物浓