《外科学》麻醉.ppt

外科学麻 醉 (anesthesia),第一节 绪 论,古代镇痛术,心理治疗：催眠术、宗教仪式 植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。 酒精 中医：针炙、拔火罐、刮痧 其他：放血、二氧化碳,第一节,1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。 作者：Robert Hinckley，1882年,William T. G. Morton (1819-1868),第一节,麻醉定义,麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题。,第一节,临床麻醉 Clinical Anesthesia,危重病医学 First-aid and Resuscitation & Intensive Care,疼痛治疗 Pain management,现代麻醉学 Anesthesiology,第一节,临床麻醉的定义 应用药物或其他技术暂时使病人意识丧失，或即使意识存在但对疼痛无感知，以保证手术、诊断及治疗操作能够安全、顺利地进行。,第一节,安全,第一节,局部浸润麻醉,第一节,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,手术有大小、麻醉无大小,一、麻醉前病情评估,ASA 病情分级和围手术期死亡率,*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。,第二节,二、麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态： 改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 血压180/100mmHg 停止吸烟至少2周 血糖8.3mmol/L，尿糖(+) 精神状态的准备 心理准备，取得病人理解、信任和合作 胃肠道的准备 成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时 小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时 饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管 麻醉设备、用具及药品的准备： 麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物,第二节,(一)麻醉前用药目的： 消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情 镇静(sedation)、催眠(hypnosis) 提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛； 抑制呼吸道腺体的分泌功能； 消除不良反射，特别是迷走神经反射。,三、麻醉前用药,第二节,(二)药物选择： 全麻：镇静药抗胆碱药 一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少； 年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。 麻醉前用一般在麻醉前3060分钟肌肉注射。 特殊情况: 心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区，不用或少用抗胆碱药；用东莨菪碱；,三、麻醉前用药,第二节,三、麻醉前用药,(三)常用药物：,第二节,三、麻醉前用药,(三)常用药物： 安定镇静药：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯类(butyrophenone);酚噻嗪类(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪 催眠药：巴比妥类（phenobarbital,pentobarbital) 镇痛药：吗啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl) 抗胆碱药：阿托品(atropine),东莨菪碱(scopolamine) 麻醉前的特殊用药: 支气管哮喘-氨茶碱 过敏史者-苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏 糖尿病-胰岛素(insulin),第二节,第三节 全身麻醉,全身麻醉定义,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。,第三节,基本概念,全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。 全身麻醉的特点：病人意识消失 基本要求：镇静（遗忘）、镇痛、肌肉松弛、抑制反射。 全麻分期：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒（应常规送恢复室） （飞机起飞、平飞、降落） 全麻分类：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。,第三节,第三节主要内容,一、全身麻醉药： 吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌肉松弛药 麻醉辅助用药 二、麻醉机的基本结构和应用 三、气管内插管术 四、全身麻醉的实施 五、全身麻醉的并发症及其处理,第三节,（一）吸入麻醉药 （inhalational anesthetics),1、理化性质与药理性能 2、影响肺泡药物浓度的因素 3、代谢与毒性 4、常用吸入麻醉药,第三节,常用吸入麻醉药分类 气体麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮） 挥发性麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。,蒸发罐,第一节,第三节,1、吸入麻醉的理化性质与药理性能,血/气分配系数：吸入麻醉药在血液中的溶解度 油/气分配系数：吸入麻醉药在橄榄油中的溶解度 最低肺泡有效浓度（MAC，minimum alveolar concentration）：吸入麻醉药的强度。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。,第三节,血/气分配系数（）,定义：在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在血液相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比。,第三节,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,定义：在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在橄榄油相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比。,油/气分配系数（）,第三节,分配系数越小、麻醉作用强度越小。,油/气分配系数及意义,第一节,第三节,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度（Minimum Alveolar Concentraiton,MAC)表示：在一个大气压下，50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。 即：吸入麻醉药作用强度的半数有效量（ED50)。,吸入麻醉药的麻醉作用强度,第三节,吸入麻醉药的理化性质,第三节,MAC与其油/气分配系数呈负相关,第三节,吸入麻醉药在机体内外间的转运,第三节,2、影响肺泡药物浓度的因素,肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI）的比值（FA/FI ）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有： 通气效应 浓度效应 心排出量（CO） 血/气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）：,第三节,3、代谢与毒性,吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。 主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。 一般来说代谢率越低，其毒性越低。 对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药。,第三节,吸入麻醉药的理化性质,第三节,4、常用吸入麻醉药,第三节,第三节,恩氟烷,MAC为1.70vol%，常用浓度0.5% 2%， 约2%5%在体内代谢，主要代谢产物F有肾毒性。 深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。,第三节,异氟烷,MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。 对肝肾功能无明显影响。 对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。,第三节,七氟烷,肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒。 麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟。 苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。 有芬香气味，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。,第三节,地氟烷,麻醉性能较弱。 MAC为6.0%-7.25% FA/FI也容易达到平衡。 几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。,第三节,氟烷,麻醉效能较强,其MAC为0.77vol%， FA/FI达0.5时所需时间约30分钟。 20%在肝内代谢。 三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。 增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用。,第三节,（二）静脉麻醉药 （intravenous anesthetics),静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenous anesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。,第三节,硫喷妥钠 （thiopental sodium）,强碱性（pH10-11），不易与酸性药物混合，常用浓度为2.5%；静脉注射后，首先到达血管丰富的脑组织，继而分布到肝肾等脏器，并逐渐移行于脂肪组织内积存。 可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压。是颅脑手术麻醉时的主要药物。 对呼吸中枢有选择性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困难者禁忌应用。 有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛； 是良好的抗惊厥药； 皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。,第三节,氯胺酮 （ketamine),意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociative anesthesia) 镇痛作用显著。 心血管系统有明显的兴奋表现； 眼外肌张力增加，眼内压增加； 下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；呼吸可有短暂的抑制； 高血压、心功能不全、休克病人以及颅内压、眼内压增高的病人忌用； 肺动脉高压病人禁忌使用；颅内压增加者不宜应用； 唾液分泌分泌和泪水常显著增多； 适用于烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉。 可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视。,第三节,可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视。,第三节,依托咪酯 （etomidate),为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药。 对循环系统几乎无不良影响；适用于年老体弱和危重病人的麻醉。 常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导。 对呼吸无明显抑制。 约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛。,第三节,羟丁酸钠 （sodium hydroxybutyrate, -OH）,具有镇静和催眠作用，毒性甚小；引起类似自然睡眠的状态。 注射后可使血压升高，脉搏变慢，唾液分泌增多； 有高血压者禁忌使用；促进钾离子进入细胞或红细胞内，注意补钾。 致幻剂,第三节,丙泊酚 （propofol）,室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其乳剂。 起效快，苏醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，无毒性作用。 维持时间仅为310分钟，停药后苏醒快而完全。 用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。,第三节,第三节,第三节,第三节,第三节,第三节,保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血）,早期吸入麻醉（乙醚的应用，1846-10-16）,镇痛药（吗啡、芬太尼）,肌松（箭毒的应用，1942-6-23）,复合麻醉,全身麻醉的发展,电脑自动化控制,第三节,（三）肌肉松弛药 （muscle relaxants),肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。 肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。,第三节,使突触后膜呈持续去极化状态。 首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应。,去极化肌松药,神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少， 没有肌纤维成束收缩。 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。,非去极化肌松药,与过量乙酰胆碱作用相似 但其持续时间却较久,和乙酰胆碱与受体竞争性结合 具有明显的剂量依赖性,第三节,2、常用肌松药,琥珀胆碱（司可林）,去极化肌松药,筒箭毒（管箭毒） 洋库溴铵（潘可罗宁） 维库溴铵（万可罗宁） 阿曲库铵（卡肌宁） 罗库溴铵 顺式阿曲库铵,非去极化肌松药,第三节,琥珀胆碱 （suxemethonium,succinylcholine,scoline）,在肌开始松弛前，常有肌震颤； 新斯的明不能产生拮抗作用； 下列情况作用时间可能延长：肝功能不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常 下列情况应减量使用：放射线照射；与普鲁卡因合用； 琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停。 眼内压剧升；青光眼禁用琥珀胆碱或氨酰胆碱,第三节,筒箭毒碱（管箭毒碱） （tubocurarine）,最早使用 有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。,第三节,泮库溴铵（潘可罗宁） （pancuronium）,肌松作用强、作用时间也较长。 40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功能障碍者慎用。 有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。,第三节,维库溴铵（万可罗宁） （pancuronium）,肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.5倍。 主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用。,第三节,阿曲库铵 （atracurium）,可引起组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛。 主要通过霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄。 可用于严重肝功能障碍者。,第三节,3、应用肌松药的注意事项,保持呼吸道通畅； 不能单独应用； 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱； 体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。 合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。 有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。,第三节,胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）。 在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制。 应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。,补充：应用肌松药的注意事项,第三节,（四）麻醉辅助用药,地西泮（安定） 咪达唑仑（咪唑安定） 异丙嗪（非那根） 氟哌利多（氟哌啶）,麻醉镇静药,吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 瑞分太尼,麻醉镇痛药,第三节,地西泮（安定，diazepam）: 具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。 咪达唑仑（咪唑安定，midazolam） 镇静催眠作用约为地西泮的1.5-2倍，其顺行性遗忘作用与剂量有关。 起效较快，半衰期较短。 异丙嗪（非那根，promethazine） 常与哌替啶合用（度非合剂）。 氟哌利多（氟哌啶，droperidol） 常与芬太尼按50:1配成合剂（氟芬合剂）。,麻醉镇静药,第三节,吗啡 有组胺释放作用而引起支气管痉挛。 对心肌无明显抑制作用。 哌替啶 镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。 对心肌有明显抑制作用。 芬太尼 镇痛作用为吗啡的75125倍，持续30分钟。 对呼吸有抑制作用。 临床最为常用。,麻醉镇痛药,第三节,二、麻醉机的基本结构和应用,（一）气源 （二）蒸发器 （三）呼吸环路系统 1、开放式和无活瓣装置法：如开放滴醚法，型管装置 ，Flagg罐法,吸气和呼气均与大气交通 2、半紧闭式或半开放式（简单活瓣装置法） 3、密闭式：来回吸收闭式装置和循环吸收密闭工装置 （四）麻醉呼吸器,第三节,第三节,三、气管内插管术,气管内插管（endotracheal intubation)是将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能。 目的： 麻醉期间保持病从呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。 进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄； 便于吸入全身麻醉药的应用。 另外，麻醉医师可远离手术区，而不影响麻醉和手术的进行，适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术；,第三节,主要内容,（一）经口腔明视插管 （二）经鼻腔盲探插管 （三）气管内插管的并发症,第三节,气管内插管的并发症,牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱位； 喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位； 剧烈咳嗽、憋气、喉支气管痉挛； 心律失常、心跳骤停、血压升高； 气管呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）； 插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张； 导管消毒不严，术后肺部产发症。,第三节,四、全身麻醉的实施,全身麻醉的诱导（induction of anesthesia)是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。 吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入法） 静脉诱导法 全身麻醉的维持 吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉,第三节,目的： 在保证病人安全的前提下，为病人提供最舒适的手术环境，为外科手术提供最佳条件。 合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒。 节约麻醉费用。 复合全身麻醉的方式： 全静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA） 靶浓度控制输注（Targetcontrolled Infusion, TCI) 静吸复合麻醉,复合全身麻醉,第三节,四、全身麻醉的实施,全身麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。 第I期（镇痛期） 第II期（兴奋期） 第III期（手术麻醉期）：又分为四级 第IV期（延髓麻醉期） “术中知晓” 循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志。,第三节,五、全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸 呼吸道梗阻 通气量不足（hypoventilation） 低氧血症 低血压 高血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥,第三节,反流与误吸,原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。 时机： 麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。 产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。 预防：择期手术术前必须严格禁食禁饮。 处理： 饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管 发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔。 清除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内灌洗。 后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（误吸综合征）,第三节,反流与误吸,误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%。 肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。 主要措施：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。,第三节,呼吸道梗阻,分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻： 临床表现：吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征） 最常见原因：舌后坠、咽喉部积存分泌物 处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、 最惊险：喉水肿、喉痉挛 处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧 紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。 下呼吸道梗阻： 临床表现：呼气性呼吸困难 原因：气管、支气管内有分泌物，或支气管痉挛 处理：吸净分泌物、解痉,第三节,鼻咽通气道,口咽通气道,面罩,第三节,口咽通气道,舌后坠,第三节,通气量不足 （hypoventilation）,主要是呼吸抑制 主要表现为CO2潴留或(和)低氧血症。,第三节,第六节,低氧血症,吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg即可诊断为低氧血症。 常见原因： 麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻。 弥散性缺氧 肺不张 误吸 肺水肿,第三节,低血压 (hypotension),麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。 临床表现为少尿或代谢性酸中毒。 最常见原因：麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射。 其他：过敏反应、心肌收缩功能障碍。 处理：减浅麻醉、排除缺氧、维持循环功能正常。 必要时使用阿托品、麻黄素或其他血管活性药。,第三节,高血压 (hypertension),舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。 常见原因： 最常见原因：麻醉过浅、通气不足（早期） 其他：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症 与并存疾病有关； 与手术、麻醉操作有关； 通气不足引起CO2蓄积； 药物所致血压升高，如氯胺酮。,第三节,心律失常 (arrhythmia),心动过速：麻醉过浅、低血容、贫血及缺氧 心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射 偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需特殊处理。 室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应积极治疗。,第三节,高热(hyperthemia) 、 抽搐和惊厥,机体中心体温高于38。 最易见于小儿，特别是婴幼儿。可引起抽搐和惊厥。 处理：吸氧、物理降温（重点头部）。 警惕恶性高热。恶性高热表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升(每5分钟升1)，可超过42，死亡率很高。最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见。,第三节,低 温 (hypothemia),机体中心体温高于36 。临床常见。 原因：体温调节中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体。 影响： 凝血功能障碍、药物代谢缓慢、苏醒延迟。 麻醉苏醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。 低于32常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。 低于28 极易发生心室纤颤。 预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温、,第三节,麻醉苏醒延迟： 定义：全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复，排除昏迷。 常见原因：麻醉药物过量、低温、肝肾功能障碍、低氧血症、 严重水、电解质紊乱或糖代谢异常。 处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，对症处理。 昏迷： 定义：大脑皮质发生了弥漫性缺氧或一些中枢神经系统的关键区域局灶性缺氧。 处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，查明原因对症处理，等待恢复。明确中枢神经系统遭受缺氧损害后，尽早选择性头部低温。 脑死亡： 定义：各种原因导致中枢神经系统的生命中枢死亡。 基本临床表现：意识、自主呼吸和反射弧经过脑干的深反射均消失。,中枢神经系统并发症,第六节,第三节,全身麻醉的主要优缺点,第七节,第三节,定义： 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。（广义与狭义） 特点： 局麻是一种简便易行、安全有行、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术，但也可干扰重要器官的功能。,第四节 局部麻醉 (local ansthesia , regional anesthesia),一、局麻药的药理,化学结构与分类： 按化学结构分类： 酯 类：普鲁卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因） 酰胺类：利多卡因（赛罗卡因）、布比卡因、罗派卡因 按作用时效分类： 长效：布比卡因、罗哌卡因、丁卡因、依替卡因 中效：利多卡因、丙胺卡因 短效：普鲁卡类、氯普鲁卡因,第四节,一、局麻药的药理,理化性质与麻醉特性 离解常数(pKa)： 起效时间：pKa愈大，离子部分愈多，它不易透过神经鞘和膜。 弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差。 脂溶性与阻滞效能：脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强 蛋白结合率与作用持续时间：游离状态的起麻醉作用。结合率愈高，作用时间愈长。,第四节,一、局麻药的药理,吸收、分布、生物转化和清除 吸收：药物剂量: 血药峰值浓度(Cmax) 一次用药的限量。作用部位（血供）；局麻药的性能；血管扩张,蛋白结合；血管收缩药。 分布：首先分布于血液灌注良好的器官。 生物转化及排泄： 酯类：假性胆碱酯酶，肝外代谢。先天性假性胆碱酯酶减少、肝硬化、严重贫血、恶病质、晚期妊娠 酰胺类：肝细胞内质网由微粒体酶水解。,第四节,局麻药的毒性反应,定义：当浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应。 常见原因 局麻药过量；误注入血管；血液供应丰富部位注射而又未加用缩血管药物；病人体质状态。如高热、恶病质、休克、老年 临床表现：轻度、中度、重度 处理：停药、吸氧、镇静、气管插管、人工呼吸 心脏毒性：剂量为中枢神经系统惊厥剂量的3倍以上。 布比卡因导致心脏毒性而引起的心脏心律失常复苏困难。 预防：限定局麻药安全剂量；根据情况适宜减量；注药前必须抽吸；加入适量肾上腺素；麻醉前给予适量镇静药。,第四节,局麻药的过敏反应,定义：只占其不良反应的2%. 临床常将肾上腺素反应误认为变态反应。 酯类略多，酰胺类罕见。,第四节,常用局麻药,酯类 普鲁卡因(procaine,novocaine,plancocaine)： 脂溶性低，穿透力和弥散力较差。 常用于局部浸润麻醉。 不能用于表面麻醉，很少用于较粗大神经如臂丛的阻滞。 一次限量1g。 丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)： 麻醉效能是普鲁卡因的10倍，毒性也较大。 不用于局部浸润麻醉。 一次限量40mg。,第四节,常用局麻药,酰胺类 利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)： 起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用。 是临床应用最广泛的局麻药。 一次限量400mg。 布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麦卡因或马卡因（marcaine)： 强而长效。透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小。 一次限量150mg。不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉。 罗哌卡因(ropivacaine)： 脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。 低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显。 对心脏毒性比布比卡因小。 一次限量200mg。,第四节,常用局麻醉药比较,*此系列成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定,第四节,常用五种局麻药的主要性能比较,第四节,二、局麻方法,表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia) 注意事项：注意抽吸；每次不超过限量；粗大神经加大剂量和浓度；防止针干弯曲或折断；实质性脏器和脑髓无痛觉不必注药；感染或肿瘤部位不宜使用。 区域阻滞 优点避免直接穿刺病理组织或肿瘤；小肿块或解剖结构易辨认。 神经及神经丛阻滞 颈丛、臂丛、肋间神经阻滞,第四节,第四节,表面麻醉,第四节,粘膜,神经末梢,局麻药,第四节,局部浸润麻醉,第四节,第四节,区域阻滞,第四节,神经及神经丛阻滞,第四节,神经丛阻滞,颈丛: C1-4 浅丛、深丛 易发生并发症： 高位硬膜外阻滞或全脊麻；毒性反应；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；椎动脉刺伤出血 臂丛：C58，T1 锁骨上径路：易发生气胸、血胸 肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸 缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下 腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征 腋窝径路 优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞 肋间神经 并发症：气胸、毒性反应,第四节,第四节,第四节,第四节,第四节,第四节,第四节,第四节,定义： 蛛网膜下阻滞（spinal anesthesia） 硬膜外阻滞（epidural block, anesthesia） 脊麻硬膜外联合（combined spinal-epidural,CSE）,第五节 椎管内麻醉 (intrathecal anesthesia),一、椎管内解剖与生理,椎管内解剖 脊柱的构成及生理弯曲、脊椎的结构、韧带、脊髓、脊膜与腔隙、骶管(sacral canal) 椎管内生理 蛛网膜下腔的生理、硬膜外腔生理、硬膜外腔的压力、脊神经根及体表标志,第五节,第五节,第五节,第五节,第五节,二、椎管内麻醉的机制及生理,脑脊液 药物作用部位 麻醉平面与阻滞作用 椎管内麻醉对生理的影响,第五节,脑脊液,容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,第五节,药物作用部位,蛛网膜下腔：直接作用是脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。 硬膜外阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根； 椎间孔椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面； 麻醉平面：皮肤痛觉消失的范围；体表解剖标志。,第五节,麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 交感神经感觉神经交感神经 脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失,第五节,第五节,第五节,第五节,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,分类 腰麻穿刺术 常用局麻药 麻醉平面的调节 并发症,第五节,蛛网膜下腔阻滞分类,给药方式：单次法、连续法 麻醉平面：低平面：T10 中平面：T10 T4 高平面：T4 局麻药液的比重,第五节,腰麻穿刺术,L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法；,第五节,第五节,第五节,常用局麻药,5%普鲁卡因：3ml；150150mg；最多180mg； 加肾上腺素15分钟起效；持续11.5小时。 0.33%丁卡因：常用10mg；最多15mg；加肾上腺素510分钟起效；持续23小时。,第五节,麻醉平面的调节,穿刺间隙 病人体位 注药速度 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 针口方向 身高,第五节,并发症,术中并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 腰麻后头痛：3%30%，与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系。主要原因：低压性头痛；颅内血管扩张。 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 脑神经麻痹；粘连性蛛网膜炎；马尾丛综合征。,第五节,四、硬膜外阻滞,硬膜外穿刺术 常用局麻药和注药方法 麻醉平面的调节 并发症 特点：节段性、连续性 关键是不能刺破硬脊膜,第五节,第五节,硬膜外穿刺术,阻力消失法 毛细管负压法 悬滴法,第五节,第五节,第五节,常用局麻药和注药方法,利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 试验剂量 追加剂量 初量试验剂量追加剂量,第五节,麻醉平面的调节,局麻药容积 穿刺间隙 导管方向 注药方式：一次大量，分次小量。 其他：药液浓度、注药速度和病人体位。 个体差异：老年、动脉硬化、妊娠、失水、恶病质麻醉范围较广。,第五节,第五节,并发症,术中并发症 全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 神经损伤： 硬膜外血肿:并发截瘫的首要原因,8小时以内行椎板切开减压 脊髓前动脉综合征 硬膜外脓肿 导管拔出或折断,第五节,适应证和禁忌证,适应证：主要适用于腹部手术 禁忌证： 中枢神经系统疾患； 休克； 穿刺部位或附近皮肤感染； 脓毒症； 脊柱外伤、结核、畸形； 急性心力衰竭或冠心病发作； 精神病患者； 凝血机制障碍 慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者。,第五节,五、骶麻与鞍麻,骶管阻滞： 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。 是硬膜外阻滞的一种。 穿刺失败率高。 鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。 适应证和禁忌证： 适用于直肠、肛门和会阴部手术。 穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。,第五节,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞,综合两种方法的优点： 蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善； 连续给药，麻醉时间长。 穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法,第五节,第五节,定义：同时使用两种或两种以上的麻醉方法。 常用的联合麻醉： 全身麻醉联合硬膜外麻醉（最常用） 全身麻醉联合气管表面麻醉 全身麻醉联合硬膜外麻醉和气管表面麻醉 全身麻醉联合脊麻 全身麻醉联合臂丛神经阻滞 脊麻联合硬膜外麻醉,联合麻醉,第五节,全身麻醉联合硬膜外麻醉的优点,病人无意识、循环平稳 易于实施辅助或控制呼吸 手术区域肌肉松弛满意 内脏牵拉反射轻 全身麻醉药用量减少 麻醉苏醒快，早期拔出气管导管 术后便于实施硬膜外镇痛和呼吸道管理,第四节,第八章,第五节,麻醉期间的监测和管理 基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等 特殊监测：ECG、CVP、ABP、etCO2 麻醉恢复期的监测和管理 监测 全麻后清醒延迟的处理 保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定 恶心、呕吐的处理,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,控制性降压 全身低温,第七节 控制性降压和 全身低温,一、控制性降压 (controlled hypotension),