危重症患者评估.ppt

危重患者的评估,温度,液体输入的温度问题； 心律失常，高凝状态，高血糖； 体温的问题: 连续监测的意义;（稽留热，弛张热，间歇热，回归热） 预防用退烧药问题;亚低温（33-34.5）。 可达到与中度低温相同的效果，且全身副作用更少，更易实施和控制。,心电监测 心电图,有效监测 心率 心律 P波 PR间期 QRS波群 T波 QT间期（易忽略）,标准心电图波形解析,P波 心脏的兴奋发源于窦房结，最先传至心房，故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。P波形小而圆钝，随各导联而稍有不同。,标准心电图波形解析,PR段 是从P波终点到QRS波起点之间的曲线，通常与基线同一水平。PR段由电活动经房室交界传向心室所产生的电位变化极弱，在体表难于记录出。,标准心电图波形解析,PR间期 是从P波起点到QRS波群起点的时间距离，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间。,标准心电图波形解析,QRS复合波 典型的QRS复合波包括三个相连的波动。第一个向下的波为Q波，继Q波后一个狭高向上的波为R波，与R波相连接的又一个向下的波为S波。QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间。,标准心电图波形解析,ST段 由QRS波群结束到T波开始的平线，反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态，故无电位差。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05毫伏。,标准心电图波形解析,T波 是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，反映心室兴奋后再极化过程。再极化过程同心肌代谢有关，因而较去极化过程缓慢，占时较长。T波与ST段同样具有重要的诊断意义。,标准心电图波形解析,U波 在T波后0.020.04秒出现宽而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波宽约0.20秒。血钾不足，甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使U波加大。,重症心电图的识别,心包积液,QRS波低电压 电交替 P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。心脏收缩时有呈螺旋形摆动。当大量心包积液时，心脏似悬浮于液体中，摆动幅度明显增大，如心脏以心率一半的频率作“逆钟向转-然后回复”的反复规律性运动时，引起心脏电轴的交替改变。 心律失常 窦性心动过速多见。,电交替现象,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前 发作中 发作后,将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。,室性早搏 室性逸搏,多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat,短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia （连续三次以上早搏）,R-on-T现象 R-on-T phenomenon,返回,肺栓塞的心电图,正常心电图不能排除肺栓塞。只有较大的肺栓塞患者中，心电图可显示出特征性异常，如S l、Q lll 、T lll，右束支传导阻滞，肺型P波和电轴右偏。,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征 1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达200250次/min,心室扑动 ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征 1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达200500次/min,返回,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律； 2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,预激综合征,又称Wolff-Parkinson-White综合征 心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体 解剖学基础：房室旁路 发生机制：折返,预激综合征,PR间期缩短 预激波 QRS波增宽 继发性ST-T改变,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征 1. 在QRS波之前出现“”（delta）波； 2. PR间期缩短(0.12sec)，但Pj间期正常； 3. QRS波增宽； 4. 常有继发性STT波改变。,“”（delta）波,J,P-J 正常,Spo2正常值95-100% Spo2 % PaO2mmHg 95 80 90 60 75 45 32 20,氧离曲线(oxygen dissociation curve)或氧合血红蛋白解离曲线是表示PO2与Hb 氧结合量或Hb氧饱和度关系的曲线。该曲线既表示不同PO2时，O2与Hb 的结合情况。,血压的意义 收缩压 舒张压 平均压,血压的测量,假性高血压: Osler:手法袖带法测压时，当袖带测压超过患者收缩压时，如能清楚扪到患者桡动脉或肱动脉，则为Osler手法阳性，反之为阴性。 ) 诊断标准是：袖带压比直接测压收缩压10 毫米汞柱，舒张压15 毫米汞柱 收缩压高而舒张压正常的机理. 主动脉瓣狭窄，血压可极高 主动脉瓣返流，舒张压听不情,橡皮囊鼓出包布： 血压读数偏高 肥胖手臂： 袖带太小，血压读数偏高 袖带太大，差别不明显 袖带放于前臂上，在桡动脉处听诊,危重病患者最好采取动脉直接测压,间接测压值有趋于“正常”的倾向，与动脉直接测压相差高时可达30-50mmHg。目前间接测压法不适宜休克病人,尽可能采用“直接测压”。,有创动脉压监测: 血压读数,只要管路通畅, 传感器系统 设置及功能正常, 有创动脉血压测定应当最 为准确,Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.,有创动脉压与无创血压的区别,测定循环血容量的不同成分 有创动脉血压测定压强 即单位面积上循环血液所产生的压力 袖带血压测定血流 单位时间内流过的血液量,有创动脉压监测: 压力波形,收缩期升支(anacrotic limb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压,有创动脉压监测: 压力波形,升支肩部 (anacrotic shoulder) 波形的圆顶部分 主要反映了容量移动的结果 波形峰值即为收缩压,有创动脉压监测: 压力波形,重脉波 (dicrotic limb) 重搏切迹 (dicrotic notch) 主动脉瓣关闭及逆向波 重搏切迹位置 主动脉瓣关闭时间 动脉压测定部位,有创动脉压监测: 压力波形,重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率的影响 在下一收缩周期前测定舒张压,有创动脉压监测: 技术要点,冲洗液体为500 ml 0.9% NS 通过管路与传感器相连接 加压袋内压力为300 mmHg 持续冲洗速度3 5 ml/hr 防止动脉血液返流或堵塞管路,有创动脉压监测: 参考平面与调零,动脉压监测系统必须 以左心房水平作为参考平面 (leveling) 将大气压设置为0 (zeroing),有创动脉压监测: 参考平面,将监测系统的气液平面(通常为传感器顶端的三通)与心脏的体表标志点对齐 心脏的体表标志点(phlebostatic axis) 第四肋间线与腋中线交点,有创动脉压监测: 调零,操作: 气液平面与大气相通 按动监护仪的调零功能键 作用: 将大气压作为零点 将气液平面作为零点 消除零点漂移(zerodrift),有创动脉压监测: 传感器位置,护士必须了解传感器位置的重要性 不准确的读数可以导致错误的治疗 对患者造成危害,有创动脉压监测: 参考平面与调零,准确性 每当气液平面与参考点的相对位置改变时, 均应重新确定参考平面并调零 消除静水压的影响 一致性 体表标志点应当特殊标明,有创动脉压监测: 管路,传感器与动脉插管间的管路长度影响监护仪读数 顺应性差 长度 120 cm 半径足够大 管路需要传导来自插管尖端的液体搏动 管路过长或过短, 过硬或过软都会影响读数的准确性,Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.,有创动脉压监测: 管路预冲,首先利用袖带产生的压力排除冲洗液中的空气 然后, 冲洗整个管路系统 常见的空气存留部位 三通, 各种接头以及传感器 在预冲及导管使用过程中需特别注意,有创动脉压监测: 防止管路进气,开放管路进行取血或调零后, 应当立即快速冲洗整个管路系统, 包括取血或调零所使用的三通 将所有连接处旋紧, 确保空气不会进入 避免增加三通或延长管 保持冲洗液袋中液体不会走空, 并保持袖带压力为300 mmHg 定期轻弹并冲洗管路和三通,有创动脉压监测: 气泡,管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因 气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减 导致波形衰减, 压力读数错误 即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真,有创动脉压监测: 技术要点,使用肝素盐水防止导管血栓形成 其实并无必要 研究比较肝素盐水及普通生理盐水 “与肝素抗凝相比, 加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用” 这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压, 而不需要肝素化,Gamby, A., & Bennett, J (1995). A feasibility study of the use of non-heparinised 0.9% sodium chloride for transduced arterial and venous lines. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 150.,失血量的评估,水电解质和酸碱平衡,不同血钾浓度时心电图的改变,复极延缓T波低平,出现U波 传导性P-R间期延长 自律性房性、室性期前收缩,低钾心电图表现,血钾降至3.5mmol/L时，T波宽而低，Q-T间期延长，出现U波； 重者T波倒置，ST段下移，出现多源性期前收缩或房、室性心动过速、心室扑动，甚至心室颤动、心脏骤停。严重者因血管扩张可致血压下降。,高钾心电图表现,血清钾6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波； 79mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合； 910mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动,低钾和高钾的心电图对比,高钾血症的治疗,停止一切钾的输入 注射钙剂 10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。 也可将10%CaCl或葡萄糖酸钙20-30ml加入5-10%GS中静脉滴入，但效果差。 葡萄糖和胰岛素 同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L, 注意低血糖。 注射钠盐 伴有低钠血症：3-5% NaCl 100-150ml 无有低钠血症：应用5%碳酸氢钠100-150ml,（不能与钙剂一起注射）不仅能通过提高血浆pH，并且还能通过对K+的直接作用而促使K+进入细胞内。,聚苯乙烯磺酸钠交换树脂 利尿药 血液透析,动脉血气分析分型原则,常见分型,分型中的复杂品种,常见的酸碱失衡,呼吸性酸中毒 (pH 45;) 二氧化碳增加，碳酸过多，氢离子浓度升高 病因：通气不足 肺不张，肺炎，囊性纤维化，呼吸功能衰竭，气道梗阻，胸壁损伤，药物过量，呼吸肌麻痹，颅脑损伤，肥胖 症状和体征：neurological changes and respiratory depression Confusion, dizziness, lethargy, headache, ventricular dysrhythmias, warm flushed skin, muscular twitching,常见的酸碱失衡,呼吸性碱中毒 (pH 7.45; CO2 35;) 二氧化碳降低，氢离子浓度降低 病因：过度通气 哮喘，肺炎，呼吸机设置不当，焦虑，高代谢状态，中枢神经系统障碍，水杨酸过量 症状和体征：dizziness, confusion, dys