颅脑疾病病人的护理.ppt

第十章 颅脑疾病病人的护理,第一节 颅内压增高病人的护理,概述,1.颅内压（ICP）的形成,颅腔内容物对颅腔的压力,（1）颅腔,颅骨围成 颅缝闭合后，容积是固定的 容积：成人14001500ml,（2）颅腔内容物,脑组织： 8090% 脑脊液： 10% 血液： 211%,2. 颅内压的调节,脑组织：几乎无调节作用 脑脊液：重要因素（调节能力10%） 血液：通过血管舒、缩，调节迅速 临界点约5：容积增加超过5 ，ICP,3. 颅内压增高,持续2.0kPa(200mmH2O) 正常值： 成人：0.72.0kPa(70200mmH2O) 儿童：0.51.0kPa(50100mmH2O),【病因】：,颅腔内容物的体积增大 脑组织 (脑水肿) 脑脊液 (脑积水) 血液（回流受阻或过度灌注） 颅内占位性病变: 血肿、肿瘤、脓肿等 颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症等 或凹陷性骨折,【发病机制】 颅内压增高的后果,脑血流量减少： 脑组织缺血缺氧加重脑水肿ICP 脑疝： 脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢 两者最终结果是导致呼吸循环衰竭,【身体状况】,1.颅内高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿 2.意识障碍 3.库欣(Cushing)反应： 早期BP ,P ,R (二慢一高) 失代偿后BP，脉搏细弱，呼吸不规则 4.脑疝的表现,颅内压增高三主征,脑 疝,颅内压增高（颅内某分腔） 分腔两侧有压力差 脑组织移位，重要结构受压 （高压侧 向低压侧 ） 可引起严重后果或死亡,1.常见类型：,小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝） c、b 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e,(1)小脑幕切迹疝,疝门：小脑幕切迹裂孔 高压侧：为颞叶的海马回、钩回 低压侧：脑干、动眼N,【临床表现】：,颅内压增高三主征 进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷 压迫症状： 动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小） 脑干： 生命体征改变：BP、P、R、T不规则 锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性,晚期: 深昏迷，双瞳孔散大，眼球固定,去大脑强直，BP骤降，P快弱，R浅而不规则，呼吸心跳相继停止,(2)枕骨大孔疝,疝门：枕骨大孔 高压侧：小脑扁桃体、延髓 低压侧：椎管,【临床表现】：,ICP明显 压迫颈部神经根：枕部疼痛、颈项强直及强迫头位 压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早 瞳孔变化及意识障碍出现较晚,【辅助检查】：,CT扫描：目前门诊的首选检查措施 MRI 脑血管造影 头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折） 腰椎穿刺（颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝）,CT,MRI,脑血管造影,腰椎穿刺,【治疗要点】：,病因治疗 清除血肿、肿瘤 减少颅腔内容物体积 减少血流量 减少脑组织体积（含水量） 减少脑脊液量,1. 减少血流量,适当头高位 辅助过度换气 限制入水量 巴比妥治疗 亚低温与冬眠疗法 高压氧治疗,A. 适当头高位,头部抬高15 30 促进脑静脉回流,B. 辅助过度换气,原理：PaCO2降低，使脑动脉收缩，每下降1mmHg，脑血流缩减2% 目标：PCO2 20-30mmHg 过度收缩，会引起脑缺氧,C. 限制入水量,1500-2000ml/24小时 入量略少于出量，呈轻度脱水状态,D. 巴比妥治疗,方法：大剂量异戊巴比妥钠和硫喷妥钠注射，必须达到麻醉程度, 又称“巴比妥昏迷疗法” 目的：降低脑的代谢，减少氧耗量，增加脑对缺氧的耐受性 与低温治疗合并使用,可提高疗效,E. 亚低温与冬眠低温疗法,方法：应用药物和物理降温方法， 肛温3234 冬眠合剂 戴冰帽、置冰袋、降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等 原理：降低脑代谢，降低脑耗氧，减少脑 血流量,F. 高压氧治疗,与过度换气有相似的治疗原理 2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37% 停用后颅内压将迅速回升,2. 减少脑组织体积,甘露醇等脱水剂 速尿等利尿剂 激素 血浆、白蛋白,A. 甘露醇,原理：渗透性脱水，减轻脑水肿，降低颅内压 方法： 20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日24次,B. 速尿,原理：渗透性利尿，减轻脑水肿，降低颅内压 方法： 速尿2040mg ，IM或IV， 每日12次,C. 激素,原理：可改善Cap通透性，减轻血管性水肿，防治脑水肿 常用药物：地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等,D. 血浆、白蛋白,减轻间质水肿,3. 减少脑脊液量,脑脊液引流,【护理诊断】：,潜在并发症：脑疝 清理呼吸道无效：与意识障碍有关 有误吸的危险：与呕吐、意识障碍有关 疼痛：与ICP升高有关 有体液不足的危险：与呕吐、使用脱水剂有关,【护理诊断】：,营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、高代谢有关 有外伤的危险：与意识障碍有关 排尿异常：与意识障碍排尿反射障碍有关 排便异常：与意识障碍排便反射障碍有关,【护理措施】,（一）一般护理,体位：平卧位，抬高床头15 30 给氧 饮食与补液： 频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎 控制液体摄入量，2000ml/日 4. 生活护理,（二）病情观察,意识： 意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重 意识障碍程度的分级： Glasgow昏迷评分法,昏迷评分=,睁眼反应 + 语言反应 + 运动反应 最高15分 表示意识清醒 8分 昏迷 最低3分,2. 瞳孔： 正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径34mm，直接、间接对光反应灵敏 肢体功能： 肌力、自主活动、阳性病理征等,生命体征： 先测R、再测P、最后测BP 注意T变化： 伤后早期出现中等程度发热组织创伤反应 伤后即发生高热中枢性高热 伤后数日T升高合并感染 注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化： BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高,（三）治疗配合,脱水、激素治疗的护理 准确记录24h出入液量，定时监测血电解质 按医嘱给药的同时加强观察及护理 （应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）,2. 冬眠低温疗法的护理,全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用 单人房间，室温18 20 遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战） 每小时降温1 ，下降至肛温32 34 密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化,2. 冬眠低温疗法的护理,冬眠低温治疗时间为35天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等 停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温 让体温自然回升，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等,4. 预防颅内压骤升的护理,安静卧床休息 保持呼吸道通畅： 及时清除呼吸道分泌物和呕吐物 舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管 防止颈部过曲、过伸或扭曲 对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开 重视基础护理，定时翻身拍背,4. 预防颅内压骤升的护理,避免剧烈咳嗽和便秘： 避免并及时治疗感冒、咳嗽 鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂 开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块 禁忌高位灌肠 及时控制癫痫发作 遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物,5. 对症护理,高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法； 头痛病人，遵医嘱应用止痛剂； （禁用吗啡和哌替啶） 躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束,6. 脑疝的急救与护理,保持呼吸道通畅（见“护4”）并给氧； 快速静脉输入甘露醇、速尿等； 密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化； 紧急做好术前准备； 呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸,7. 脑室引流的护理,无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状 引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm，引流量500ml/d 每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流 引流时间 5-7天，开颅手术3-4天 拔管前试行抬高或夹闭引流管,第二节 颅脑损伤病人的护理,神经外科急诊最常见的损伤 仅次于四肢损伤 致残率及致死率均居首位,一、头皮损伤,（一）头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,1. 皮下血肿,位于皮层与帽状腱膜间； 血肿不易扩散、范围较局限； 局部肿胀、质软，触之有凹陷感； 张力大，压痛 明显,2. 帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜间 血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层 出血量可多达数百毫升,3. 骨膜下血肿,位于骨膜和颅骨外板间 由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝,【治疗要点】：,较小血肿：12周左右多能自行吸收 较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎 感染血肿：切开引流,（二）头皮裂伤,【特点】： 头皮血管丰富 出血较严重 抗感染力强,【治疗要点】,加压包扎止血 伤后23日以上的 伤口，也可清创,（三）头皮撕脱伤,头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱 损伤重，出血多，可发生休克 （低血容量性休克、神经源性休克）,【急救】：,无菌敷料覆盖，加压包扎 撕脱的头皮包好备用 争取在12小时内清创,【治疗要点】：,血管吻合，头皮再植 植皮,头皮损伤患者的护理措施,病情观察 （尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤） 创面护理 控制感染 心理护理,二、颅骨骨折病人的护理,提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高,【分类】：,部位 颅盖骨折 颅底骨折 形态 线形骨折 凹陷性骨折 与外界是否相通 开放性骨折 闭合性骨折,【身体状况】：,1. 颅盖骨折：常合并头皮损伤 2. 颅底骨折： 常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折的表现,颅前窝骨折的表现,颅后窝 骨折的表现,【诊断检查】,X线约3050显示骨折线 CT扫描,【治疗要点】：,颅盖线性骨折不需特殊处理，凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复； 颅底骨折脑脊液漏1个月时，应予手术修补硬脑膜； 开放性骨折应予抗生素预防感染,【护理诊断】：,知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识。 潜在并发症：颅内出血、颅内感染,【护理措施】,病情观察 脑脊液外漏的护理 预防颅内感染 绝对卧床休息，头部抬高1530 “一早三禁” 早期应用抗生素及TAT 禁堵塞、冲洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及时更换） 禁止用力咳嗽，擤鼻 禁止腰穿,三、脑损伤病人的护理,包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤,【分类】,1. 开放性和闭合性脑损伤,闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整 开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损,2. 原发性和继发性脑损伤,原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重 继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿 往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系,一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱,【身体评估】：,脑震荡,【诊断要点】：,A 、意识障碍30 分钟 B 、逆行性遗忘 C 、头痛、头晕、失眠、怕噪音等 D 、神经系统检查无阳性体征，脑脊液 无改变，头部CT无阳性发现,脑震荡,【治疗要点】,卧床休息一周 镇静剂,2. 脑挫裂伤,脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤,【临床表现】,意识障碍：绝大多数在半小时以上 ICP增高：恶心，呕吐，头痛 生命体征改变：BP，P缓慢，R深慢 脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直 定位症状：偏瘫，失语等,【治疗要点】,一般处理： 静卧、休息，床头抬高1530 保持呼吸道通畅 补液、营养支持 预防感染 对症处理：镇静、止痛、抗癫痫等 严密观察病情变化,防治脑水肿： 脱水、激素或过度换气 吸氧、限制液体入量 冬眠低温疗法 促进脑功能恢复： ATP、辅酶A、细胞色素C 手术治疗,3. 颅内血肿,按解剖部位分 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿,按血肿形成时间分 特急性血肿3w,（1）硬脑膜外血肿,血肿位于颅骨与硬脑膜之间,常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹 有 “中间清醒期” ICP 升高 肢体瘫痪 （血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）,【临床特点】：,急性硬膜外血肿CT扫描,（2）硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,【临床特点】：,症状类似硬脑膜外血肿 “中间清醒期”不明显 颅内压增高,急性硬膜下血肿CT扫描,（3）脑内血肿,血肿位于脑实质内,【临床特点】：,意识障碍时间长 ICP明显升高 伤情变化快，易发生脑疝,急性脑内血肿 CT扫描,头颅平片 头颅超声 脑血管造影 脑电图 CT MRI,【辅助检查】：,片了解有无颅骨骨折 CT、MRI 可清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度,颅内血肿的治疗原则,一旦确诊，立即手术，清除血肿,【护理措施】：,意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。 体温过高：与体温调节中枢受损有关。 营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。,【护理措施】：,（一）急救护理 妥善处理伤口： 单纯头皮裂伤清创后加压包扎； 开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压； 尽早应用抗生素和 防治休克 做好护理记录,（二）一般护理,体位：抬高床头1530 保持呼吸道通畅： 及时清除呼吸道分泌物及其他血污 呕吐时将头转向一侧 深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管 短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理,（二）一般护理,营养支持： 早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持 每日输液量控制在2000ml内 其他基础护理： 加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠,（三）病情观察,意识： 意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤,（三）病情观察,2.瞳孔： 伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪 提示脑受压或脑疝 双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷 脑干损伤或临终表现,（三）病情观察,神经系统体征（锥体束征）： 原发性脑损伤受伤当时即刻出现， 且相对平稳 继发性脑损伤伤后逐渐出现，且呈 进行性加重趋势,（三）病情观察,生命体征： 先测R、再测P、最后测BP 注意T变化： 伤后即发生高热（中枢性高热） 下丘脑和脑干损伤 注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化： BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高 若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝,（三）病情观察,其他： 观察有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆,（四）治疗配合,降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等； 应用抗生素，防治颅内感染； 防治癫痫：按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；,（四）治疗配合,昏迷病人，保证呼吸道通畅，加强生活护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡； 高热病人，采用各种方法降温； 手术病人做好术前准备,（五）健康指导, 康复训练 改善病人生活自理能力 和社会适应能力,复习与思考,治疗较大帽状腱膜下血肿的方法是：,A待其自行吸收 B用止血药，加压包扎 C. 穿刺抽血，防止感染 D切开引流，防止感染 E穿刺抽血后加压包扎,出现小脑幕切迹疝时瞳孔变化是：,A. 患侧瞳孔逐渐缩小 B患侧瞳孔逐渐散大 C. 双侧瞳孔缩小 D. 双侧瞳孔散大 E. 双侧瞳孔大小不变,急性颅内压增高常见于：,A发展较快的颅内恶性肿瘤 B脑脓肿 C巨大脑膜瘤 D外伤性硬脑膜外血肿 E化脓性脑膜炎,临床上用20甘露醇降低颅内压正确的使用方法是：,A.快速静推 B.缓慢静滴，防止高渗溶液产生静脉炎 C12小时内静滴完250ml D1530分钟内静摘完250mI E. 控制在80滴分,颅内压增高的临床主要表现是：,A.头痛、肢体运动与感觉障碍 B.头痛、瞳孔散大 C血压、呼吸、脉