重症肌无力患者的护理.ppt

主要内容,疾病相关知识 诊疗计划 病例介绍 主要护理诊断、目标及措施 出院指导,疾病相关知识,定义:重症肌无力(MG)是一种神 经肌肉接头部位因乙酰胆碱受 体减少而出现传递障碍的自身免 疫性疾病。病变主要累及神经 肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受 体。,病因:临床研究发现70%的重症肌 无力患者有胸腺肥大,即使胸腺 大小正常者亦有发生中心增多, 约10%15%的患者合并胸腺瘤。4% 以上的患者有家族史;诱因多为 感染,精神创伤,过度疲劳,妊娠 等。,疾病相关知识,重症肌无力病理示意图,重症肌无力在医学上有“不死的癌症”之称,重症肌无力的发病特点： 1、本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多，多伴胸腺瘤。 2、受累肌肉呈病态疲劳，症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨或经短时休息后可减轻，呈规律的“晨轻暮重”波动性变化。,型：单纯眼肌型，眼外肌受累。表现为眼睑下垂，复视。对药物治疗敏感性差，但预后好。 型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。 a型：四肢受累较轻，无球部受累；b：四肢受累较重，有球部受累。 型： 急性进展型，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。 型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由 、a、 b型等经数年至十年发展而来。治疗反应差，预后差。 型：肌萎缩型 ，即在起病半年内即开始肌萎缩。, 成 人 型,少年型 ：以单纯眼肌型多见 先天型 ：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重 新生儿型 ：48小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈, 儿 童 型,临床表现,本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现：眼外肌麻痹为首发症状，表现为非对称性 眼睑下垂、复视、斜视。,表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能 鼓腮吹气。咽喉肌受累是吞咽困难，饮水呛咳，构音不清。颈肌和四肢近端肌群受累，表现为屈颈抬头无力，四肢乏力。,临床表现,重症肌无力危象急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能为危象。约10%的重症肌无力患者出现危象。发生危象后需及时抢救病人，否则危及生命。,辅助检查,血，尿，脑脊液检查 重复神经电刺激 单纤维肌电图 乙酰胆碱抗体滴度检查 胸腺CT,MRI检查 其他检测如，T3，T4检查等。,治 疗,1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除可缓解80%-90% 3、肾上腺糖皮质激素 4、免疫抑制剂 5、血浆置换 6、静脉大剂量免疫球蛋白,MG危象： MG本身病情加重或治 疗引起的呼吸肌无力 而产生的严重呼吸困 难状态。,MG危象的处理,MG危象的分类 肌无力危象： 由于胆碱能不足引发的危象，最常见 胆碱能危象： 由于胆碱能过剩引发的危象 反拗性危象： 由于抗胆碱药失敏引发的危象,MG危象的处理 应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者 应及时行人工呼吸，对呼吸暂停者应 立即行呼吸机辅助呼吸，在危象处理 时应注意无菌操作，给予雾化吸入， 勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不 张和肺部感染等并发症，还可根据危 象的类型进行对症治疗。,病 例,患者张彩利，女，49岁，主诉“双侧眼睑下垂6月，加 重6天。”于2016年3月4日以“重症肌无力”收住。入院查 体：T：36.2C.，P：80次/分，R19次/分，BP：130/80mmHg ,神志清，言语流利，对答切题，无时间，地点，人物定向 力障碍，双侧眼睑上提功能差，以左侧为著，双侧眼睑闭 合力正常，双侧眼球上视差，下视功能差，无眼球震颤， 双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对 称，张口完全，伸舌居中。软腭上提正常咽反射正常。颈 软，Kernig征阴性，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧肱二、 三头肌、桡反射、膝反射、踝反射（+），双侧Babbinski 征阴性，Chaddocks征阴性，无深浅感觉障碍，指鼻试验阴 性，Romberg征阴性。,主要护理诊断、目标及护理措施,一、清理呼吸道低效：与呼吸肌麻痹有关 护理目标:保持呼吸道通畅，加强气道护理 护理措施： 1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观察有无气管切开的并发症。 2、妥善固定气管切开套管，防止移位或滑脱，松紧度以能伸进固定带一小指为宜 3、套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应 4、气管切开伤口每天换药一次，保持局部干燥，严格执行手卫生规范,主要护理诊断、目标及护理措施,5、保持病房适宜的室温18-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风两次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染 6、加强心理护理，预防意外拔管 7、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品 8、及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。 9、遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧和或二氧化碳储留,主要护理诊断、目标及护理措施,10、严格控制探视人员，探视时间家属要穿好隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套 11、遵医嘱予抗生素及化痰药物治疗，观察药物疗效及不良反应 12、遵医嘱查痰培养及药敏试验，根据痰培养结果调整抗生素及选择适当的隔离措施，进行标准预防,严格执行手卫生规范,主要护理诊断、目标及护理措施,二、沟通障碍：与气管切开致失声有关 护理目标：能鼓励病人进行有效沟通 护理措施： 1、给病人解释不能说话的原因。注意保护病人的自尊心。为病人提供安静的交流环境 2、使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。鼓励病人向工要 3、可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式,主要护理诊断、目标及护理措施,4、尽量提问一些简单的问题，可以让病人用点头，摇头来回答 5、与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁 6、以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等 7、给病人足够的时间做出反应。鼓励家属与病人交流。指出取得的进步，鼓励病人作人员及家属表达自己的需要患者能有效沟通,主要护理诊断、目标及护理措施,三、生活自理缺失：与肌无力有关 护理目标：患者卧床期间感到舒适，生活需要基本得到满足 护理措施： 1、保持口腔清洁，做口腔护理时，动作轻柔，保持口腔粘膜 完整性 2、每日2次擦身，保持全身皮肤清洁，有特殊情况时随时擦洗 后更换，及时更换清洁衣裤 3、做好会阴护理，尿道口有分泌物时随时擦洗 4、勤剪指甲，每日用梳子梳头，定期剃头发及洗头，保持清 洁。 5.定时翻身拍背，被动锻炼肢体。,主要护理诊断、目标及护理措施,四、营养缺乏：低于机体需要量 与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关 护理目标：患者住院期间营养得到满足 护理措施： 1、根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重 要性，取得他们的积极配合 2、协助医生积极治疗原发病，改善吞咽困难 3、根据病人需要提供给高蛋白、高热量、高维生素 饮食 4、保证食物的色、香、味、以刺激病人食欲 5、选择容易吞咽的流质、半流质或软饭，避免干硬、 粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物,主要护理诊断、目标及护理措施,6、给病人提供充足的进餐时间，进餐少 量慢咽 7、进餐时尽量取坐位，餐前充分休息 8、必要时遵医嘱给予鼻饲，口腔护理1 次/天， 行胃管植入术，进食流质饮食,主要护理诊断、目标及护理措施,五、睡眠型态紊乱：与焦虑有关 护理目标：患者得到充足的睡眠 护理措施： 1、安排有助于睡眠和休息的环境，安静，拉上窗帘， 不开日光灯，避免大声喧哗 2、病室内温度适宜，盖被舒适，提供舒适的体位，睡 前热水泡脚，做背部、头部按摩，睡前排空膀胱 3、尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式 4、有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的 干扰,主要护理诊断、目标及护理措施,六、焦虑、恐惧：与环境改变，知识缺乏有关 护理目标：病人的焦虑、恐惧感减轻，能积极配合治疗 护理措施： 1、对病人的恐惧表示理解，耐心向病人解释疾病的过 程，治疗，鼓励病人树立战胜疾病的信心 2