抗菌药物临床应用的基本原则.ppt

抗菌药物临床应用的基本原则,复旦大学附属华山医院抗生素研究所 吴菊芳,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的2157 2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41 国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿,编写“指导原则”目的 规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用 避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生,抗菌药物临床应用指导 原则主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应症和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物临床应用指导 原则的地位,抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分） 必须遵循 抗菌药物临床应用的管理（第二部分） 应当遵循 各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分） 仅供临床医师参考,编写指导原则中需解释的几点,本指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。 本指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。,编写指导原则中需解释的几点,本指导原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。 本指导原则中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。,编写指导原则中需解释的几点,在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。 病原治疗”中除本指导原则所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。,主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中 应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。,一、抗菌药物的临床应用基本原则,尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者,一、抗菌药物的临床应用基本原则,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、 病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 综合性治疗措施 教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等 成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等,给药方案的制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等 品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌 药物剂量宜较大 单纯性下尿路感染应用较小剂量 途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大 胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可 局部应用、氨基糖苷类不可滴耳,给药方案的制订,次数：青、头孢和B内酰胺类、红霉素、克林一日 多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次 （重症除外） 疗程：一般体温正常症状消失72-96小时 败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁 菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、 深部真菌、结核需较长的疗程防止复发,PK/PD概念与疗效、耐药性,给药方案的制订,给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效； 病情好转能口服时应及早转为口服给药。,序贯疗法(sequential treatment),序贯疗法(sequential treatment)的定义为 同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。 临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，,可提供序贯疗法的药物必须是 具有良好的生物利用度（50%） 在感染部位能达到有效的药物浓度 并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效 且患者具有很好的耐受性和依从性,序贯疗法中抗感染药物选择,根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为： 氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等； 大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素； 青霉素类：氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸； 头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等， 其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类目前尚不推荐用于18岁以下的儿童。,口服抗菌药的投药法,口服抗菌药物应选用 口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上) 氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星,适应证,治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类 某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠 有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者 可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者 在常用剂量下患者无治疗反应者 需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者 联合用药时可发生相互作用者如红霉素联合氨苯碱 确定患者是否按医嘱服药 提供治疗上的医学法律依据,治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM),需进行TDM的抗菌药物,氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素 氯霉素(新生儿) 氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(肾功能减退者) 某些特殊部位感染：如测定CSF中青霉素浓度,抗菌药物治疗浓度范围,庆大、妥布、奈替 峰浓度 谷浓度 5-8mg/L 0.5-1mg/g 卡那霉素、阿米卡星 15-25mg/L 1-4mg/L 万古霉素 20-40 mg/L 5-10 mg/L 氟胞嘧啶 20-40 mg/L 80 mg/L,药物敏感试验,琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)测抑菌圈大小画分S,I,R 稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法 E测定法(Epsilometer test)测MIC值 判断标准：通常根据NCCLS判断结果 自动化药敏测MICATB系统，Vitek系统，Micro Scan等,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,二、抗菌药物的预防应用,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的 原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,内科(儿科)预防用药可能有效者,流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定 接触含HIV血或体液(接触尿液不需) 风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人 流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童 结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎 流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者 卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者 霍乱密切接触者 百日咳7岁以下密切接触者 新生儿可能感染B组溶血链球菌者,内科(儿科)预防用药可能有效者,实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽 菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5岁) 肝硬化腹水预防腹膜炎 脑脊液鼻溢或耳溢患者 复发性急性中耳炎 疟疾进入疫区者,内科(儿科)预防用药可能有效者,抗菌药物在内科领域中的应用（一）,抗菌药物在内科领域中的应用（二）,外科手术后感染的预防用药,目的 预防手术后切口感染和防止清洁污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染 降低术后感染的发病率及病死率 避免延长住院时间 降低费用,手术前预防用药的理由 70年代 Stone等 胃、胆道、结肠手术前 用头孢唑啉的术后感染率,Classen的研究结果,外科预防用药原则,预防用药应在手术开始前2h或2h内使用 使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药 术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药 Buike证明在接种细菌超过4h后给药，无预防作用 预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间3h者再用一剂)，预防用药通常不超过24h,手术前预防用药的适应证,手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者,外科手术分类及预防用药,清洁手术,通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药 手术范围大，时间长，污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等 异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等 高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉， 亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢,清洁污染手术,上、下呼吸道，上、下消化道 泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺术 开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。,污染手术,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢