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文档简介

胸 腔 积 液,涿州中医医院 秦雪静,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 (体循环) (体循环 肺循环),SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,胸膜腔液体如何产生?如何吸收?,人胸膜腔结构模拟图,脏层胸膜厚于壁层胸膜,壁层胸膜 (体循环毛细血管),脏层胸膜 (体循环、肺循环毛细血管),胸膜腔,-5 cmH2O 腔内负压,+5cmH2O 胶体渗透压,静水压 30 cmH2O,胶体渗透压 34cmH2O,静水压 24 cmH2O,35 cmH2O,29 cmH2O,胶体渗透压34 cmH2O,29cmH2O,35-29=6cmH2O,29cmH2O,29-29=0cmH2O,肺循环,低压,体循环,高压,脏层胸膜不参与水循环,1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生。2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收。3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,病 因(What causes Pleurisy),胸膜毛细血管内静水压增高:产生漏出液 心衰 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻,病 因(What causes Pleurisy),胸膜毛细血管通透性增加:产生渗出液 炎症 结缔组织病 胸膜肿瘤 肺梗塞 膈下炎症,病 因(What causes Pleurisy),胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:产生漏出液 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合症 急性肾小球肾炎,病 因(What causes Pleurisy),壁层胸膜淋巴引流障碍:渗出液 癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸。 主动脉瘤破裂 食道破裂 胸导管破裂,9,临床表现,积液量不同, 临床表现不同病因不同,其症状有所差别,咳嗽 胸痛 呼吸困难,症状,症状是变化的, 积液量增多后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐加剧;,速度 量 性质,基础病变症状,临床表现,体征,局部叩诊浊音,呼吸音减低。 大量积液时纵隔脏器受压,纵隔移位 慢性纤维素性可出现胸廓塌陷,肋间隙变窄,病 因(What causes Pleurisy),胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现,而并非呼吸系统特有疾病。 胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。,影像诊断,影像学是早期发现胸腔积液的重要手段,胸腔积液量0.3-0.5L时、X线仅见肋隔角变钝 更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。 大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧。,13,液气胸时积液有液平面。 积液时常遮盖肺内原发病灶;抽液后可发现肿瘤或其他病变 包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间。,胸膜腔积液X线影像,肺底积液,平卧时胸水影像,包裹性积液,叶间积液,B 超,胸腔穿刺定位 探查胸水掩盖的肿块,胸部CT,CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。,21,胸膜活检,简单、易行、损伤性小 阳性率40-75%。 可作病理学、细胞学、细菌学检查 有种植的可能(恶性胸膜间皮瘤,应在1个月之内对活检部位进行放射治疗)。,脓胸或有出血倾向者不宜做,胸腔镜或开胸肺活检,主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜,便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%,22,胸水检查,细胞cell 漏出液:细胞数100X106/L 渗出液:WBC500X106/L 脓胸: WBC 10000X106/L 血性胸水:RBC 5X109/L,中性粒增多提示急性炎症; 淋巴细胞为主为结核或肿瘤; 嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤:,确定有无胸腔积液,影像学是早期发现胸腔积液的重要手段,26,寻找病因,漏出液的常见病因: 充血性心力衰竭:多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧,强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化:多伴腹水。 肾病综合征:多为双侧胸腔积液,可表现为肺底积液。 低蛋白血症:多伴全身水肿。,双侧多见,寻找病因,渗出液的常见病因: 结核性胸膜炎:为我国渗出液最常见的病因,多见于青壮年,常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查:以淋巴细胞为主,间皮细胞5%;蛋白质多40g/L;ADA及r一干扰素增高;沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性,但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率达6080%。 PPD皮试强阳性。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,单侧多见,寻找病因,类肺炎性胸腔积液:系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液 胸水呈草黄色甚或脓性 白细胞升高,以中性粒细胞为主 葡萄糖和PH降低 涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,单侧多见,寻找病因,恶性胸腔积液:常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起,胸水多呈血性,量大、增长迅速,CEA20g/c,LDH500u/l,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步的诊断和鉴别。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,单侧多见,胸腔积液的诊断程序,确定有无胸腔积液,都不符合:漏出液,诊断性胸腔穿刺 漏出液?渗出液?,符合1条及以上:渗出液,治疗原发病:心衰、肾病等,1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH血清LDH正常值上限2/3,查体、胸片、CT、B超等,进一步检查,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉酶、Glu 、脱落细胞学、培养、染色检查、结核标志物、CEA等检查,脱落细胞学() 恶性胸水,结核标志物() 结核性胸膜炎,不能诊断,?,胸水细胞分类以中性粒细胞为主, Glu 、PH均,肺部炎性病灶,抗炎治疗有效 炎性胸水,考虑肺栓塞 (CT、灌注扫描检查),否,治疗肺栓塞,否,结核标志物,抗结核治疗,症状是否改善,考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检,观 察,(),(),是,是,治疗,35,结核性胸膜炎治疗,临床类型:干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。,定义:结核菌直接感染,和/或胸膜对结核菌产生高的变态反应而发生炎症。,36,结核性胸膜炎治疗,抗结核药物治疗 参照菌阴肺结核化疗方案。,初治涂阴方案: 2/4 2333/433,37,2. 胸腔穿刺抽液 目的:1.解除肺及心、血管受压,改善呼吸, 2.防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。 3.抽液后可减轻毒性症状,体温下降; 4.有助于使被压迫的肺迅速复张。 方法:大量胸液者每周抽液23次,直至胸液完全吸收。,胸腔内注药?一般情况下,没必要向胸腔内注入药物。,38,3. 糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。 应慎重掌握适应证: 通常用泼尼松或泼尼松龙30mgd,分3次口服; 般疗程约46周。,类肺炎型胸腔积液和脓胸的治疗,类肺炎型胸腔积液-指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。 脓胸具有脓样特性的胸腔渗出液。 革兰阴性杆菌为多,厌氧菌 其次为金黄色葡萄球菌 尽早使用有效抗生素 全身和局部 反复抽脓和闭式引流,恶性胸腔积液的治疗,需反复抽液减轻心、肺压迫 在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔内注入 化疗药物 生物免疫调节剂 胸腔粘连剂 目的:闭锁胸膜腔,以避免胸液的再度形成,胸膜腔穿刺体位,消 毒 直径15cm,胸膜腔穿刺铺洞巾,局部麻醉,2利多卡因35ml,胸腔穿刺抽液,肺复张后肺水肿 抽液过快、胸腔压力骤减 肺水肿、循环衰竭 咳嗽、气促、大量泡沫痰 双肺湿罗音 PaO2 Pa C O 2 X 线 双肺水肿征 处理:停止

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