泌尿妇科手术的进展——应力性失禁.ppt

泌尿婦科手術的進展 應力性失禁,張偉麗醫生 / 廖宇新醫生 香港伊利沙伯醫院婦產科,應力性失禁 (USI) 的治療,藥物治療 骨盆底肌運動 功能性電刺激 外科手術,外 科 手 術 (多於150種),陰道前壁修補術 膀胱頸懸吊術 吊床帶手術, TVT 充填物注射 人造閉鎖,陰道針線式懸吊術 恥骨後懸吊術,外 科 手 術,益 處,風 險,最好長期功效,最小併發症,陰 道 前 壁 修 補 術,優點 低風險 適合年老 併發症少 體弱病者 技術要求不高 缺點 治愈率低 (60%) 基本上和骨盆底肌肉運動差不多,陰道前壁修補術,陰道前壁修補術的主觀成功率,陰道前壁修補術的客觀成功率,膀 胱 頸 懸 吊 術,利用陰道前壁作為吊床對膀胱頸進行懸吊，來改善尿道過度位移 陰道針線式懸吊術 恥骨後懸吊術 - 腹式 - 腹腔鏡式,針 線 式 懸 吊 術,Pereyra氏 Stamey氏 針線式膀胱頸懸吊術 Raz氏,Pereyra,Raz,Stamey,針 線 式 懸 吊 術,成功率 Pereyra 47 88 % Stamey 32 90 % Raz 35 96 %,Pereyra針線式懸吊術的主觀成功率,Pereyra針線式懸吊術的客觀成功率,針 線 式 懸 吊 術,併發症 膀胱損傷 尿道損傷 膀胱不穩 7 30 % 尿液滯留 2 %,恥 骨 後 懸 吊 術,Burch 布區氏 MMK,MMK 氏恥骨後懸吊術,Marshall, Marchetti, Krants 利用線把陰道前壁懸吊到恥骨骨膜,MMK 氏恥骨後懸吊術,MMK 氏恥骨後懸吊術,併發症和成功率 類似 Burch 氏手術 併發骨髓炎 5%,MMK手術的客觀成功率,Burch 氏恥骨後懸吊術,利用線把陰道前壁懸吊到恥骨韌帶上（Coopers ligament） 腹式 腹腔鏡式,腹式Burch氏恥骨後懸吊術,Burch 氏恥骨後懸吊術,Burch 氏恥骨後懸吊術,成功率 短期 90% 五年 80% 十年 75% 患有尿道閉鎖壓低的病者，成功率較低,Burch恥骨後 陰道懸吊術的主觀成功率,Burch恥骨後 陰道懸吊術的客觀成功率,Burch 氏恥骨後懸吊術,併發症 膀胱不穩 5 10% 排尿不順 10 15% 直腸垂脫 5 17%,腹腔鏡式陰道懸吊術,基本上和腹式手術一樣 有微創手術的好處 失血少 傷口復原快 術後復原快,腹腔鏡式陰道懸吊術,缺點 成功率稍低 手術時間較長 費用較多,腹腔鏡式陰道懸吊術,由Vancaillie及Schuesslar於1991年首先報告 保留膀胱頸及底部之提升原理，但不需恥骨後上切口,腹腔鏡式陰道懸吊術,手術步驟 低截石位 (lithotomy position) 尿導管引流 經腹腔 / 腹腔外式 4進口,進入恥骨後腔 將膀胱外側2公分的陰道旁組織，以2對縫線，與Cooper氏韌帶縫合,腹腔鏡式陰道懸吊術,腹腔鏡式陰道懸吊術,優點 視野良好 失血量減少 腹部傷口細少，復原較快 較佳之即時術後復原 更早回復正常活動，?病人及醫生的期望，?膀胱頸支持更為持久 較少排尿困難 (?更少疼痛，?膀胱頸提升不足),腹腔鏡式陰道懸吊術,缺點 學習時間較長 ? 同樣成功率 價錢較貴 手術時間增加 平均為92分鐘 (30-300),腹腔鏡式陰道懸吊術,腹腔鏡式陰道懸吊術,結果 至今為止未有長時間跟進的大型調查報告 Javis氏於1998年關於傳統式的陰道懸吊術調查指出，約69 90%的病人，在超過5年跟進中，並沒有復發,腹腔鏡式陰道懸吊術,Lobal & Sand (1996) 25 病例回溯性分析 3 個月主觀性治愈率為 89% 1 年主觀性治愈率為 86% 2 年主觀性治愈率為 69% (2) Ross (1996) 40 病例回溯性分析 6 星期治愈率為 98% 2 年治愈率為 90%,腹腔鏡式陰道懸吊術,(3) Burton (1997) 60病例之隨機予期性分析 手術時間較長，惟膀胱受損機會相同 復原時間較快 12月治愈率為74% (傳統式為 93%) 3年治愈率為60% (傳統式為 94%) 但此研究由於病例較少及術者之內 視鏡手術經驗不足而被人垢病,腹腔鏡式陰道懸吊術,Tsung Hsien Su et al (1997) 92病例之隨機予期性分析 傳統式1年治愈率為 96% 內視鏡式1年治愈率為 80%,吊 床 帶 手 術,陰式 恥骨後陰道吊床術 腹式 腹腔鏡手術 TVT,吊 床 帶 手 術,利用膀胱頸或尿道底的吊床帶 改善膀胱頸過度位移 增加尿道的閉鎖壓力,吊 床 帶 手 術,吊 床 帶 手 術,自體 腹直肌膜 腹闊筋膜,他體 人類捐出 豬隻組織 合成物質 - 硅膠 - Gortex - Prolene,吊 床 帶 手 術,吊床帶可固定於 恥骨後 恥骨上緣韌帶 腹直肌,吊 床 手 術 的 成 功 率,TVT(無張力陰道懸帶),首先由瑞典的尤涅斯汀(Ulmsten)於1995年發表 學習時間較短 手術時間較短 (平均值30分鐘) 可於局部麻醉下進行 日間手術 適用於膀胱頸及尿道括約肌閉鎖不全和尿道高移動性,TVT (無張力陰道懸帶),程序 局部或腰椎麻醉 低截石位 流空膀胱 兩個皮膚切口(每個約半公分)在恥骨聯合之上,TVT (無張力陰道懸帶),陰道切口(約1公分)於尿道口近端之1公分 把陰道壁和尿道分開，並在尿道兩旁發展出空間 用堅固的導管使膀胱和尿道轉向 將引入器插進尿道旁之空間，並貫穿盆筋膜 將引入器在恥骨後腔推進和腹部切口連接(引入器需保持與恥骨接觸以減少血管及器官之創傷),TVT(無張力陰道懸帶),進行膀胱鏡檢查有否刺穿膀胱 調校懸帶至尿道中段之水平，並平放於尿道下 調校張力 不需把懸帶縫合，因身體組織和普羅綸(Prolene)網之間的磨擦力可將懸帶保持其位置，同時給尿道維持足夠的支持 於術後6星期避免劇烈運動、性行為及棉條,TVT(無張力陰道懸帶) 機 理,假設 - 懸帶的質料於尿道中模擬恥骨尿道韌帶的支撐 - 合成懸帶促使尿道周的膠原質改變其性質,TVT(無張力陰道懸帶) 併 發 症,總共約百分之三 例如 : 尿液滯留、失血過多、血腫、刺穿膀胱、感染 未發現有懸帶排斥 / 侵蝕 / 廔管,TVT(無張力陰道懸帶) 成 功 率,尤涅斯汀於2001文憲中發表五年客觀性治癒均達97%，沒有惡化的跡象,Skin over anterior pubis,Back of pubis,Anterior vaginal wall,Lateral vaginal wall,1cm suprapubic incisions bilaterally at upper margin of symphysis pubis,1.5cm midline incision 1cm below the meatus,A mezenbaum scissor is used to mobilized a flap of vaginal mucosa (1-2cm),Insertion of rigid catheter guide through Foley catheter Insertion of TVT needle into the urethrovaginal space Left index finger is placed below the end of needle with upward pressure applied Aiming the needle toward abdominal wound close to the posterior aspect of symphysis,300ml saline in bladder and ask patient to cough Adjust tape until only a few drops of urine leak Cut off the tape from needle and withdraw the plastic sheath applying counter pressure using the long Mayo scissor,充 填 物 注 射,利用充填物撐漲膀胱頸和尿道去增加尿道閉鎖壓,充 填 物 注 射,可用物料 自體脂肪 骨膠原 硅膠,充 填 物 注 射,好處 安全 缺點 成功率低 25 60