早产儿贫血.ppt

早产儿贫血 新生儿科 杨国语,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,生理性贫血？,几乎每个婴儿 都会发生 婴儿不论胎龄，生后都有血红蛋白浓度减少的经历，这作为一个婴儿从一个相对缺氧状态的宫内，转为一个相对高氧状态的空气的过渡。组织氧增加导致促红细胞生成素浓度下降，这对8-12周的足月儿而言，是生理性的。 生后2-3个月 Hb 8-9g/dL 无症状，不影响生长发育,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,早产儿贫血出现早，程度重 可出现症状，影响发育，需要干预 生理性？ 病理性？ 对早产儿而言，是对这一过程过渡的一种扩大的和病理性的反应。,临床工作中的困惑？,早产儿贫血越来越多，越来越重，越来越早 我们需要做什么？ 输血指征？ 输血的利弊？ EPO常规使用？ 早产儿缺铁？ 铁剂常规使用？,AOP定义,定义：早产儿生后一年内发生的贫血 由多种原因所致，胎龄34周者多见，32周胎龄的早产儿约50%发展为AOP。 早产儿在宫外生长发育过程中最常见的并发症之一 出生时贫血的标准：胎龄不足28周，血红蛋白120g/L；胎龄28周以上，血红蛋白130g/L；而足月儿血红蛋白145g/L；早产儿出生后血红蛋白含量快速下降，在生后48周时，可能降低到6590g/L。 特点是：正细胞，正色素，低再生性贫血，存在一个低促红细胞生成素血清水平，患儿的血红蛋白可显著下降。,AOP调查,国内报道早产儿贫血约占住院早产儿的38.4%-41.18% VLBWI住院期间发生贫血约77%。 国外学者报道50%胎龄2000g早产儿贫血患病率为25.81% 出生体重越低，贫血程度越重 出生体重1.5kg,Hb可降至80-100g/L 出生体重1.2kg,Hb可降至60-90g/L,AOP发病因素,1.红细胞寿命缩短（只有35-50天） 早产儿出生时，胎儿红细胞占80%90%，出生后大量破坏，血红蛋白快速降低； 2.铁储备不足 在宫内母亲通过胎盘供给铁的储备大多发生在孕晚期，早产儿的提前出生，丧失了铁储备的关键时期，未得到足够的铁储备或仅得到很少。（10-14周龄以前铁剂不升高血红蛋白水平的低谷或降低其产生速度，而这些铁储存为以后使用）。,3.红细胞生成少 红细胞体积降低，骨髓红细胞前体成分降低，血EPO水平降低（足月儿促红细胞生成素产生在100-110g/L水平，早产儿在70-90g/L水平），组织对EPO反应低下 4.生后生长速度增快 早产儿出生后需要追赶生长，对红细胞的需求较足月儿更多。,AOP发病因素,5. 医源性失血 早产儿出生早期合并症较多，需要更多的监护和监测，过多地采血可导致医源性失血。 与胎龄，体重成反比 病情重，失血多 500g的早产儿血容量仅有40-50ml 1000g婴儿的1ml血相当于成人损失70ml！,AOP临床表现,表现： 1.贫血症状苍白、喂养困难、体重不增、气促、心动过速、活动减少、呼吸暂停等。 2.水肿少数病例有下肢、足、阴囊、颜面轻度水肿。 50%早产儿有贫血，但无症状。 临床分三期，3-6月自行缓解。,临床分期,AOP的潜在影响,心动过速是最敏感的指标 Hb12.3g/dl与血压变化相关 应用多极近红外光谱观察早产儿脑组织氧合状态 脑组织氧合状态与Hb水平相关 Hb9.7g/dl则要导致脑组织氧合降低,实验室诊断,正细胞，正色素性贫血 网织红细胞正常或降低 EPO水平降低， 正常425U/L，早产儿降低且与贫血程度不成比例。 血清铁蛋白3月龄前正常为25-200g/L，低于1020/L提示缺铁。 血乳酸含量升高2.5mmol/L,治疗,包括积极预防，减少严重贫血发生；合理输血；应用EPO和铁剂治疗慢性贫血以及其他措施等几方面。 一、积极预防 2013年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南建议，早产儿出生时脐带延迟结扎60s，并把早产儿放在低于胎盘的位置，可以减少后期严重贫血发生，减少输血次数。 其他的预防包括合理采血，尽量选择微量血样本检测方法完成必需的辅助检查项目，减少医源性失血。,输血治疗,二、输血治疗 早产儿贫血时，选择治疗方案不仅要根据血红蛋白测定值，还要考虑患儿的胎龄、生后日龄、临床情况（包括生命体征、合并疾病、各系统状态特别是呼吸支持情况和喂养情况等）、血红蛋白测定值的变化情况（急性与慢性）等综合判断。 对于心率增快、体重增长缓慢、对氧需求增加、频繁呼吸暂停或心动过缓等症状性贫血，除外其他情况所致，可以适当放宽输血指征。 特别提醒，毛细血管血红蛋白含量比中心静脉血或动脉血要高，一般高2540g/L。在临床决策时需要注意。,输血需求预测,50%的极低体重儿在住院期间需要至少1次以上输血 早期输血主要是补充医源性失血 后期输血主要是纠正早产儿贫血 目的 根据病情维持适宜的Hb或HCT水平 胎龄7天 HCT 20-35%,早产儿输血指征-1,输血指征-2,对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血治疗。 对慢性贫血，如果血红蛋白低于8090g/L，并有以下情况者需要输血：胎龄小于30周且伴有与贫血相关的症状，如安静时呼吸增快60次/min，心率增快160次/min，呼吸暂停，喂养不耐受，每日体重增加25g、血乳酸1.8mmol/L。 对需要气管插管呼吸支持的早产儿，可以适当放宽输血指征：生后第1周血红蛋白120g/L，出生后第2周血红蛋白110g/L，以后血红蛋白90g/L。,早产儿严重慢性贫血，多合并有上述临床表现。 无症状早产儿，每46周查网织红细胞计数来评估是否需要输入红细胞。如早产儿红细胞压积0.20，或血红蛋白70g/L，即使无症状，如网织红细胞比例2%，也提示需要输血。,输血指征-3,输血治疗-风险,输入红细胞不仅会抑制内源性EPO的产生，还增加了血液传播疾病的感染风险，如 CMV、HIV、HBV、HCV感染。反复输血还可能引起移植物抗宿主反应。,提倡： ABO-RH-血型相合 采集2天以内的新鲜悬浮红细胞最理想 其次是4-5天的压缩红细胞 单一供者RBC制品，减少供血者 CMV血清阴性捐献者的血液制品 BW1200g者适用y射线照射的少白红细胞悬液 输注前通过洗涤和离心，去除过多血型抗体,输血治疗-制品种类,输血量和速度,输注红细胞悬液2ml/kg,可增加血红蛋白含量10g/d 急性贫血，合并失血性休克的早产儿可予红细胞1520mL/kg快速输入，监测血压、心率、尿量、肤色等，调整输入速度和量。必要时可重复输入红细胞及其他胶体液。 注意输血速度2h。 严重的慢性贫血，多合并有上述临床表现，一般按1015mL/kg输入浓缩红细胞，在4h左右输入。,早产儿输血注意事项,早期输血可抑制内源性EPO产生，降低对神经保护有益的EPO水平，引发脑损伤 晚期输血同样抑制EPO水平，增加后续输血的机率，增加NECA发生风险,注意事项： 输血前后适当禁食以减少坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生，特别对原有腹胀、喂养不耐受、严重感染等合并症的患儿； 输血时注意维持血糖稳定，一方面有时候输血时需要暂停静脉营养液输入，另一方面输入的红细胞也增加葡萄糖消耗，所以需要监测血糖，及时调整输液内容，维持血糖稳定； 对极低和超低出生体重儿，输血后一般给予适当利尿，保持出入量平衡。,重组人类红细胞生成素（EPO）疗法,1985年首次人工合成 EPO不能通过胎盘 胎儿EPO合成经历从肝脏到肾脏的迁徙过程 1990后开始新生儿的多中心研究：早产儿贫血的发生机制根本上是内源性EPO不足，这为EPO的使用提供理论依据。 生后7d内使用EPO，可能增加早产儿视网膜病（ROP）发病的风险。不提倡早期（生后1周内）使用EPO。 治疗时机 部分学者认为：当早产儿情况稳定，能进食或每天所需热量的一半是由胃肠道给予，方能开始rHuEPO治疗；有的甚至提出早产儿血红蛋白120g/L（12g/dl）是应用rHuEPO指征，故一般常在生后38周内开始使用。另一部分学者指出，在以上情况下使用已属时间太迟，应在症状出现前纠正贫血。,EPO作用机制,调节红细胞生长发育的主要细胞因子 组织缺氧是调节EPO合成释放的主要因素 早产儿EPO特点 对组织缺氧反应低 半衰期短，清除率大 对缺氧的敏感性，肝脏肾脏,EPO应用指征,GA33wk BW1500g 生后7天内采血量10ml 用药前未输血 IVH1度 剔除病例：畸形，染色体病，溶贫，严重感染,EPO应用方法,国内目前使用重组EPO，每次250U/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程46周。 也有文献推荐其他用法，一般每周3次，每次用法包括（1）200U/kg，静脉点滴。（2）300U/kg，24h持续静点。（3）400U/kg，皮下注射。静脉点滴时，需要加入含蛋白液体（如5%白蛋白），点滴4h以上，可作为静脉营养液的一部分。若无明显不适，建议疗程46周。 使用EPO同时给予维生素E（10mg/日），分2次口服，并稍后给予铁剂，元素铁2mg/（kgd），分2次口服，视耐受情况，逐渐增加到6mg/（kgd）。,监测： 治疗前监测网织红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白水平、中性粒细胞数，开始治疗后每12周检查1次。如果中性粒细胞总数小于1.0109/L，应该停药。如果对EPO反应不好，需要检查血清铁蛋白以确定是否有铁缺乏。,EPO治疗的监测,EPO副作用,EPO有较高的安全性。 不良反应包括：高血压，骨痛，皮疹，惊厥， 一过性中性粒细胞减少，PLT增加，停药后可恢复 价格与效果 长期副作用 未定论：中枢与胃肠道保护作用 PDA减少？ 3期以上ROP增多？,EPO显效指标,Rc在用药2周左右升高 不需要输血维持HCT30% 不能预防早期输血,EPO疗效影响因素,医源性失血量过多 合并严重感染 出生体重/胎龄过低 输血指征过宽 蛋白摄入量不足,应用EPO？,国内文献，多证实早产儿预防性应用EPO可减少输血次数，推荐剂量500-750U/kg.w, 但缺乏大规模多中心的随机对照试验 目前EPO不作为早产儿贫血的标准治疗方法进行推广，其最佳治疗时机，剂量，短期及远期副作用还需进一步研究。,铁剂治疗,早产儿因出生时体内储存铁不足，推荐所有母乳喂养的早产儿，生后1年内补充元素铁24mg/（kgd）。人工喂养的早产儿建议选择强化铁的配方奶，可根据进食奶量及强化方案适当减少额外铁剂的补充。 若早产儿经口奶量仅有60mL/（kgd），建议给元素铁3mg/（kgd）。完全静脉营养患儿，可给右旋糖酐铁35mg/（kgd）。,添加时间 早添加：生后14d左右，耐受全肠内喂养量 晚添加 ：生后2个月 疗程至少3个月，预防可至1岁 小剂量静脉铁剂应用的剂量和安全性存在争议,铁剂治疗,铁负荷过度危害,铁负荷过度100mg/d 反复输血和补铁过度 氧化剂，损伤脂质，多聚糖，蛋白质和DNA 产生细胞过氧化损伤 损伤免疫细胞，增加感染机率，与组织炎症，多器官损伤及肿瘤有关。 与ROP/BPD/肝损伤等相关,其它营养素治疗,产房脐带血的处理,WHO推荐早产儿延迟结扎脐带30-60秒，可减少输血和降低IVH风险 挤压脐带1-4次，可增加入NICU时的血压 6mmHg,Hb20g/L