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EICU 护理查房 呼吸衰竭,本工程吧,学生：实习全体同学,目录,一、病史简介 二、相关知识 三、护理诊断及措施 四、健康教育,病史（一）,病史（二）,现病史一： 患者于20年前起反复出现咳嗽、咳痰、气喘症状，咳白色粘痰，量中，痰不易咳出，无咯血或痰中带血，无发热、畏寒，受凉后或冬春季节多发，每年持续3个月以上，明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病 冠心病”，规则口服“欣康、地高辛、茶碱、丙卡特罗”等药物治疗，症状时有发生。,现病史二：1天前患者再次出现上述症状并自觉较前加重，时有心慌、胸闷、呼吸困难，无畏寒发热，来我院急诊就诊，入急诊时患者神志模糊，脉氧86%（鼻导管持续吸氧中），老年科、我科等多科会诊后拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，冠心病”收住我科进一步诊治。病程中，患者神志模糊，有咳嗽、咳痰，有胸闷，夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，无肢体麻木，无肢体活动障碍，饮食一般，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。患者平素生活不能自理，需专人服侍，长期家庭氧疗。,病史（三）,婚育史：已婚，20岁结婚，育一子一女，子女配偶身体均健康 既往史：既往有“冠心病，高血压病，脑梗死”病史二十余年，口服药物治疗，具体不详。曾行“胃大部切除术.直肠癌”手术， 陈旧性心肌梗塞， 心律失常-房颤， 心功能-级， 高血压病3级（极高危组）， 脑梗塞 ，无药物食物过敏。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，无疫区居留史，无 特殊化学品及放射性接触史，否认吸烟，饮酒。 家族史：家族中否认传染性疾病及类似病史。,体格检查,生命体征：T：36.5 P：50次/分R：16次/分BP：88/47mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，平车入病室，神智模糊，查体欠合作 腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 专科检查：桶状胸，呼吸急促，21次/分，肋间隙增宽。呈腹式呼吸，呼吸运动增快，肋间隙增宽。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，双肺低呼吸音较低，右侧为甚。 初步诊断：急性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 冠心病,病情动态,11.16 15:49 颈内静脉置管术 11.16 21:33 右侧胸腔置管引流术 11.17 09:00 BP：88/47mmHg 对光灵敏，桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音稍粗，可闻及肝性及湿性啰音 11.18 08:53 四肢肌力IV级 11.19 16:40 因病情需要， 气管切开,病史演变,11.25 11:23 患者现予以间断试撤机中，间断诉胸闷 无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁。 12.13 09:35 患者现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗 仍继续积极予以抗感染、解痉平喘、强心、扩冠、降压、改善循环等对症治疗,病史演变,12.14 00:53 患者晚间腹胀明显，腹股沟区可见肿块 急诊外科会诊示左侧腹股沟斜疝，可回纳。腹部B超检查示腹腔积液，量较多，为减轻患者腹内压，行腹腔穿刺置管引流术 12.15 11:18 患者神清，精神可。现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁,EICU,相关知识,定义,病因,临床表现,实验室检查和治疗,相关知识,定义,呼吸衰竭 ：指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和 相应临床表现的综合征,病因,1.气道阻塞性病变 2.肺组织病变 3.肺血管病变 4.神经肌肉疾病 5.胸廓与胸膜病变,发病机制,肺通气不足,呼吸衰竭分类,动脉血气分析 ：I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭 发病急缓 ：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭 发病机制 ：通气性呼吸衰竭和换气型呼吸衰竭,辅助诊断方法及标准,动脉血气分析 是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。 血pH、电解质测定 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。,诊断标准,基本条件 海平面，标准大气压，静息状态，呼吸空气,血气标准,PaO260mmHg 伴或不伴 PaCO250mmHg,除外情况,心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧,1.呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状 2.发绀 发绀是缺氧的典型表现 发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响发 3.精神神经症状 可出现精神错乱，躁狂，昏迷抽搐症状 4.心血管疾病症状 血压升高，脉压增加，心动过速,临床表现,治疗要点,1.建立通畅的气道 2.氧疗,3.增加通气量，减少CO2潴留 4.纠正酸碱失衡和电解质紊乱,5.脱水治疗 6.控制感染，积极治疗原发病,7.并发症的防治 8.营养支持,护理诊断与措施,11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关,11.16 15:37 P2:低效型呼吸形态:与气道受阻，缺氧有关,11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变:呼吸机辅助呼吸,11.16 15:40 P4:排尿方式的改变:与保留导尿有关,护理诊断与措施,11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多有关,11.16 15:49 P6:有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关,11.16 18:00 P7:舒适度的改变:与各种导管及疾病有关,11.21 11:19 P8:有感染的危险:与营养不良及患有多种慢性疾病有关,护理诊断与措施,11.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及排泄物刺激有关,12.05 15:33 P10:营养失调:低于机体需要量(总蛋白49.1g/L),12.05 15:33 P11:活动无耐力:与疾病及营养失调有关,12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险:与长期卧床有关,12.14 13:00 P13:有引流低效的可能，与放置腹腔引流管有关,11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关 I1:向病人及家属宣教病区环境，消除陌生感 I2:主动与病人沟通，耐心倾听病人内心想法 I3:帮助患者及家属了解疾病相关知识 11.17 10:00 O:患者已熟悉环境，焦虑情绪缓解,11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧,11.16 15:37 P2:低效型呼吸形态:与气道受阻，缺氧有关 I1:提供安静舒适的病房环境 I2:协助医生进行气管插管接呼吸机辅助通气 I3:遵医嘱予以解痉平喘药物，观察疗效和不良反应 I4:遵医嘱予以雾化吸入Q8H O:11.16 17:00 患者缺氧状况改善，SPO2 98%,11.16 15:37 P2:低效型呼吸形态,11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变:呼吸机辅助呼吸 I1:遵医嘱调节呼吸机相关参数 I2:定期复查血气，胸片 I3:每周按时更换呼吸机管路，做好清洁消毒措施 I4:做好气道加温湿化,11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变,11.16 15:40 P4:排尿方式的改变:与保留导尿有关 I1:妥善固定，保持尿管通畅 I2:做好管道标识，观察量，色，性状 I3:会阴擦洗Bid，每周更换集尿袋，及时倾倒尿液 I4:尿袋不得高于耻骨联合面，防止感染 I5:指导进行膀胱功能锻炼,11.16 15:40 P4:排尿方式的改变,11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多有关 I1:保持呼吸道通畅，吸痰prn I2:指导病人有效咳嗽，咳痰，观察痰液量，色，性状 I3:遵医嘱予以雾化吸入 12.15 17:00 O:患者呼吸平稳,11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效,11.16 15:49 P6:有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关 I1:妥善固定，做好管道标识 I2:严格无菌操作，定期更换导管敷贴 I3:进行翻身等操作时防止导管牵拉 12.16 16:00 O:颈内静脉置管在位无滑脱,11.16 15:49 P6:有导管滑脱的可能,11.16 18:00 P7:舒适度的改变:与各种导管及疾病有关 I1:保持环境及床单位的整洁及舒适 I2:床头摇高1530度，各关节处于功能位 I3:妥善固定各种导管，告知病人各导管的重要性。 I4:Q2h翻身排背，定时活动患者肢体及关节 12.16 18:00 O:各种导管妥善固定，患者无不舒适主诉,11.16 18:00 P7:舒适度的改变,11.21 11:19 P8:有感染的危险:与营养不良及患有多种慢性疾病有关 I1:严格执行无菌操作 I2:密切观察病情变化，关注血化验结果 I3:做好尿管护理，防止泌尿系统相关感染 I4:积极治疗原发病，遵医嘱合理使用抗生素 12.15 11:18 O:患者体温及白细胞计数正常,11.21 11:19 P8:有感染的危险,11.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及排泄物刺激有关 I1:保持床单位的清洁干燥，无渣屑 I2:做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少皮肤不良刺激 I3:使用气垫床，做到五勤，翻身时避免拖拉硬拽 I4:加强营养 12.16 16:00 O:患者皮肤完整,11.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险,12.05 15:33 P10:营养失调:低于机体需要量(总蛋白49.1g/L) I1:遵医嘱予以输注白蛋白 I2:给予肠内,肠外营养支持 I3:定期监测营养状况 12.16 16:00 O:患者营养状况良好,12.05 15:33 P10:营养失调,12.05 15:33 P11:活动无耐力:与疾病及营养失调有关 I1:加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需求 I2:嘱其加强休息，保持情绪稳定 I3:鼓励患者适当进行床上活动 I4:加强患者的营养支持 12.10 10:00 O:患者可适度床上活动,12.05 15:33 P11:活动无耐力,12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险:与长期卧床有关 I1做好患者的生活护理 I2定期按摩并协助患者活动肢体 I3取合适卧位，保持关节处于功能位，定期活动关节 I4予以心理护理，鼓励患者自主的进行合理床上活动 12.16 16:00 O:患者未发生废用综合症,12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险,12.14 13:00 P13:有引流低效的可能，与放置腹腔引流管有关 I1:妥善固定，做好管道标识 I2:保持引流的有效性及引流管通畅 I3:观察记录引流量，色，性状 I4:严格床前交接班 I5:严